李建軍（綜述） 杜 銘（審校）

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016）

肺部局限性磨玻璃樣密度影文獻綜述

李建軍（綜述） 杜 銘（審校）

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016）

肺部磨玻璃樣密度影是一種非特異性的影像學表現(xiàn)。近年來，隨著高分辨率CT的廣泛應用，其檢出率逐年增高。有研究顯示肺部磨玻璃樣密度影與肺癌，特別是早期肺癌有一定的相關性。

磨玻璃樣密度影；肺癌；外科處理

近年來，隨著CT的普及，高分辨率CT的廣泛應用及低劑量螺旋CT的篩查，使磨玻璃樣密度影（ground glass opacity，GGO）的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，如何恰當評估，何時以及如何處理GGO是胸外科醫(yī)師面臨的重要課題。故本文擬結合相關文獻對GGO進行綜述。

1 定 義

肺部磨玻璃密度影（Ground glass opacity，GGO）：是指在高分辨力CT（High-resolution CT，HRCT）上表現(xiàn)為肺密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管及肺血管紋理仍可顯示[1]，是一種非特異性的影像學表現(xiàn)，可見于肺部多種炎癥等良性及腫瘤性病變.目前發(fā)現(xiàn)此征象常為早期肺癌，特別是肺部小腺癌及細支氣管肺泡癌的早期表現(xiàn)[2]。其病理基礎為病變的血管及支氣管形成的間隙增厚，肺泡含氣量減少形成磨玻璃樣變。

按照磨玻璃密度影的分布范圍可分為彌漫性和局限性兩大類，前者在HRCT表現(xiàn)為肺野內(nèi)彌漫分布的邊界不清的略高密度影，多見于過敏性肺炎、肺水腫等良性疾病的早期階段.而磨玻璃密度影較局限的則稱為局限性GGO（Focal GGO，fGGO），fGGO再據(jù)HRCT上是否含有實性組織成分，又分成單純型和混合型。單純型整個病灶密度淺淡，只能在CT肺窗下看到，而混合型內(nèi)部見部分實性組織，在CT肺窗及縱隔窗下均可見。

目前多數(shù)學者認為fGGO與早期肺癌尤其是早期細支氣管肺泡癌密切相關[3-5]，Hascgawa通過對17 892例志愿者檢查發(fā)現(xiàn)80例表現(xiàn)為fGGO的原發(fā)性肺癌，檢出率為0.46%，Nakajima等對20例fGGO表現(xiàn)的病例，通過對HRCT與病理對照研究，發(fā)現(xiàn)細支氣管肺泡癌10例，肺腺癌2例，不典型腺瘤樣增生5例，肺良性病變3例。多數(shù)學者認為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）是癌前病變，表現(xiàn)為局限性磨玻璃影。

2 鑒別診斷

目前對于良、惡性GGO的鑒別是臨床醫(yī)師面臨的一個挑戰(zhàn)，彌漫性GGO多為各種肺炎等良性病變，而fGGO的鑒別較困難，結合相關文獻可一下方面著手：①病灶大?。翰≡睿?0 mm提示惡性腫瘤的概率較大，Nakata等[6]認為肺癌的平均直徑大部分都大于良性病變，但其價值有限。②實性成分所占百分比：惡性fGGO內(nèi)部不均質(zhì)實性成分的比例較良性著大，Nakata等[6]認為不均質(zhì)實性成分比例越大，惡性的比例越高。③球形或結節(jié)狀fGGO：多為惡性。肺炎若范圍局限也可呈磨玻璃密度影，但其周圍模糊不清；肺癌的磨玻璃密度影雖然模糊，但邊界尚可判斷。④分葉征和毛刺征：毛刺多見于細支氣管肺泡癌和腺癌，而大多良性病變無分葉征和毛刺征。Aoki等[7]認為，表現(xiàn)為GGO的細支氣管肺泡癌無毛刺。但Nakajima等[5]則認為毛刺可見于細支氣管肺泡癌和結節(jié)影的腺癌，而分葉只見于結節(jié)影的腺癌。⑤支氣管充氣征、胸膜凹陷征：在腫瘤性病灶明顯高于良性病變[8]。⑥定期密切隨訪：炎癥等大都在隨訪的6個月內(nèi)逐漸消失，若fGGO在隨訪中出現(xiàn)直徑增大、密度增加或出現(xiàn)實性成分增加則提示惡性可能.但即使fGGO長期隨訪保持穩(wěn)定，惡性仍不能除外。有研究發(fā)現(xiàn)[7,9]；惡性GGO的倍增時間較長。Hasegawa等[3]研究發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為GGO的細支氣管肺泡癌的倍增時間為（813±375）d，表現(xiàn)為結節(jié)影的腺癌的倍增時間為（149±125）d；而Aoki等[8]研究發(fā)現(xiàn)細支氣管肺泡癌的倍增時間可達662～1486 d，故一般認為腫瘤體積倍增時間大于2年者，基本為良性病變有一定誤區(qū)，應予足夠重視。⑦癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen，CEA）：Sakuma等[10]報道了1例，其血清CEA值明顯升高，經(jīng)手術治療后逐漸下降至正常，但目前缺乏CEA與GGO相關性的大樣本研究，有待進一步探索。

3 處理原則

對于單純型GGO，Li等[11]認為應給予抗炎治療，觀察隨訪3～6個月。而Khokhar等[12]認為這期間無抗生素使用指征，僅需復查CT，確定病變是否存在。對于混合型GGO，出現(xiàn)支氣管充氣征、胸膜凹陷征、分葉或毛刺等典型惡性征象或高度懷疑惡性時，應及時手術?；蛟陔S訪期間，出現(xiàn)病灶增大，密度增高，出現(xiàn)不均質(zhì)實性成分增加，也應考慮手術處理。對于病灶無明顯變化，隨訪6個月以上著，不能除外AAH或肺癌，與患者及家屬溝通后也可以考慮手術治療。

4 手術方式

目前對CT上表現(xiàn)為fGGO，高度懷疑惡性的病例，其手術方式尚未統(tǒng)一，我們認為，應首選胸腔鏡微創(chuàng)手術，因其具有創(chuàng)傷小，對患者打擊小，恢復快等優(yōu)點。根據(jù)術前CT定位，若位于肺邊緣，應用胸腔鏡處理；若位于肺實質(zhì)，可采用腔鏡器械或單個手指利用腔鏡孔探查，感覺質(zhì)韌的病灶，若仍不能確認病灶，可輔助小切口，以手指探查，確認病灶后，可行楔形切除，行術中冰凍，報告良性或不典型腺瘤樣增生，可僅行局部切除。若為惡性，目前觀點不一。Suzuki等[13]認為，若GGO內(nèi)實性成分比例越多，其侵襲性及淋巴結轉移的概率越大。Matsuguma等[14]也認為GGO實性成分超過50%，淋巴結轉移的概率增大。Infante等[15]研究顯示，單純性GGO推薦行肺段切除+淋巴結清掃術，因其術后5年生存率與標準肺葉切除術相當，而標準肺葉切除術適用于如肺段切除有困難時的手術方式。Rusch等[16]研究發(fā)現(xiàn)＜20 mm的肺癌＞50%的GGO淋巴結100%陰性，故可以考慮僅行楔形切除，而無需作標準的肺葉切除+淋巴結清掃。Yamada等[17]對29例直徑≤20 mm的以GGO表現(xiàn)得肺癌僅行胸腔鏡下肺葉楔形切除術，術后隨訪29.3個月，未見腫瘤復發(fā)及轉移.但此結果病例較少，且非隨機研究，而且腫瘤的侵犯程度無法預先判斷，所以Ginsberg等[18]認為楔形切除在GGO中的價值有限，且增加局部復發(fā)的概率，即使＜10 mm的病灶也有10%存在葉內(nèi)淋巴結播撒可能，因此推薦行標準的肺葉切除+淋巴結清掃術。但也應綜合分析，如患者年齡、一般情況、心肺等重要臟器功能等，如患者高齡，心肺功能差，局部切除也可以考慮。Rusch等[16]、Yamada等[17]認為GGO局部切除療效較佳。而Shi等[19]通過對185例直徑≤20 mm的非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床病理分析發(fā)現(xiàn)，直徑≤10 mm 的GGO患者，無淋巴結轉移，術后5年生存率為94.74%，無復發(fā)及轉移，而直徑＞10 mm的GGO患者均有不同程度的淋巴結轉移，故淋巴結清掃僅對直徑大于10 mm的GGO病例有意義。Ohta等[20]及Ken等[21]報道單純GGO肺癌5年生存率達100%，因此術后不需要化療和放療。

5 小 結

目前對高度懷疑惡性的GGO手術方式尚無大樣本、前瞻性的研究，故對不同術式、是否清掃淋巴結及術后是否需輔助治療等尚有待進一步擴大病例數(shù)，進行隨機多中心的研究。

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Focal Ground Glass Opacity in the Lung: Review of Literature

LI Jian-jun, DU Ming
(Department of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 40016, China)

Ground glass opacity in the lung is a non-specific Imaging.In recent years, its detection rate is increased year by year with the widespread use of High- resolution CT.Studies have shown that the ground glass opacity in the lung has some relation with lung cancer, particularly early stage lung cancer.

Ground glass opacity; Lung cancer; Surgical treatment

R655.3

：A

：1671-8194（2014）05-0050-03