李 燕馮云霞* 景潞華郝四芳

（1 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，山西 太原 030001）

露齦笑的治療方法研究進(jìn)展

李 燕1馮云霞2* 景潞華2郝四芳2

（1 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，山西 太原 030001）

近年來因?yàn)槁洱l微笑來就診的患者逐漸增多，隨著微種植釘技術(shù)的發(fā)展，微種植支抗已成為治療露齦笑舒適而有效的方法。

露齦笑；微種植釘；壓低上前牙

隨著人們生活水平的不斷提高，大家對(duì)美的認(rèn)知水準(zhǔn)也在不斷提升，不僅僅局限于外貌輪廓，而且對(duì)微笑時(shí)的狀態(tài)也很注重。臨床就診患者中，要求解決微笑時(shí)暴露牙齦過多的人數(shù)也在不斷增多。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)微笑時(shí)牙齦暴露過多的治療方法做了很多研究，以往的治療方法有J鉤、搖椅弓、片段弓技術(shù)及多用途弓[1]?，F(xiàn)在隨著種植支抗研究的深入，種植釘支抗越來越多的應(yīng)用在正畸治療中，下文將對(duì)種植支抗在治療露齦微笑方面做出綜述，以供大家在臨床治療中作為參考。

1 露齦笑定義

上唇下緣曲線與上頜切牙齦緣平齊協(xié)調(diào)一致的微笑是和諧美麗的，就微笑的美學(xué)特征國(guó)內(nèi)外學(xué)者都曾做出不同的定義。Tjan[2]認(rèn)為和諧美麗的微笑就是顯露上前牙的大部分長(zhǎng)度近乎整個(gè)牙冠，并且不暴露牙齦；上切牙曲線與下唇內(nèi)曲線平行；上切牙切緣與下唇剛接觸或輕微不接觸；顯露上前牙和前磨牙。而露齦微笑是指高位微笑，即微笑時(shí)暴露上切牙的全部臨床牙冠和部分牙齦；普通微笑是暴露上切牙臨床牙冠的75%～100%；低位微笑指上切牙臨床牙冠暴露少于75%。國(guó)內(nèi)學(xué)者邵佳齡[3]也對(duì)露齦微笑提出看法，指出微笑時(shí)上前牙牙齦暴露在2 mm以內(nèi)為正常，2 mm以上則為露齦笑。

2 露齦笑解剖基礎(chǔ)

2.1 上唇提肌功能亢進(jìn)：鄒毓超等[4]認(rèn)為微笑時(shí)提上唇肌、提上唇鼻翼肌、降鼻中肌收縮上提幅度過大，或者是肌肉的肌纖維與口輪匝肌融合部位過度向下延伸，肌纖維融入到口輪匝肌的近唇緣處，使上唇上提的同時(shí)口輪匝肌的寬度亦收縮變窄，唇緣上移的幅度過大，牙齦外露增大。

2.2 臨床牙冠短：有些患者牙齦組織肥厚，并有纖維性變以及外傷、齲齒、牙齦增生、磨耗及牙齒萌出道的改變，使齦緣仍然停留在釉質(zhì)表面，而不能向根方正常遷徙，均會(huì)導(dǎo)致臨床牙冠變短，微笑時(shí)暴露牙齦較多，形成露齦笑[5]。

2.3 上頜牙槽骨垂直向過長(zhǎng)：Keim[6]認(rèn)為露齦笑的主要原因是上牙槽骨垂直向的過度發(fā)育。Monaco[7]和Robbins[8]也認(rèn)為露齦笑與上牙槽骨垂直向過長(zhǎng)有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為上牙槽骨垂直高度正常而上前牙過度萌出引起臨床牙冠高度變長(zhǎng)，也可能會(huì)導(dǎo)致露齦笑[9]。

2.4 臨床上，有些患者露齦是基于上述兩點(diǎn)或三點(diǎn)原因[5]。

3 露齦笑治療方法

基于以上露齦笑產(chǎn)生的解剖基礎(chǔ)，在口腔正畸治療中主要針對(duì)上頜牙槽骨垂直向發(fā)育過度的患者，壓低上前牙是首選的治療方法，隨著微種植釘支抗的發(fā)展，越來越多的正畸醫(yī)師使用微種植釘治療露齦笑。以下將微種植釘在壓低上前牙方面做出總結(jié)。

3.1 種植釘植入部位

種植釘最早的研究是1945年Gainsforth和Higley在狗的下頜升支內(nèi)植入鈷鉻合金的微螺釘用于尖牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)，而真正用于壓低上前牙，最早是在1983年Creekmore和Eklund用鈷鉻種植釘植入前鼻棘下方[10]，也有學(xué)者植于中切牙之間[11]、中切牙與側(cè)切牙之間、側(cè)切牙與尖牙之間。植入部位就前鼻棘下方還是中切牙與側(cè)切牙之間，馮雪等[12]曾做種植釘壓低上前牙三維有限元分析，結(jié)果顯示加力于第二種方式者牙周膜受力更均勻且臨床操作不會(huì)受上唇系帶的影響，需要注意的是無論哪種加力方式都會(huì)產(chǎn)生不同程度的唇傾，壓低過程應(yīng)控制好前牙轉(zhuǎn)矩并且需將前牙連續(xù)結(jié)扎防止產(chǎn)生間隙。魏治統(tǒng)等國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究顯示上前牙牙周膜面積從大到小依次為上尖牙、中切牙及側(cè)切牙[13]，麥致輝等[14]研究顯示微種植釘植于側(cè)切牙與尖牙間會(huì)使前牙段的壓低力分布更符合牙周膜面積分布的解剖要求，建議臨床操作中上前牙較唇傾者植入側(cè)切牙與尖牙間，而上前牙較直立者植于中切牙[15]。隨著種植釘?shù)膹V泛應(yīng)用，最近有病例報(bào)道將微種植釘植入上頜第一磨牙連線與腭中縫的交點(diǎn)，進(jìn)行上頜的整體壓低[16]。

3.2 施力時(shí)間與力量選擇

正畸微種植釘支抗屬于暫時(shí)性支抗，在治療完成后需要取出，主要需要有限的時(shí)間與持續(xù)的輕力，即刻加載對(duì)種植體周圍牙槽骨而言是一種生理性刺激，有利于骨的形成和改建[17]。Meyer[18]就認(rèn)為微種植體植入后即刻加載，在一定限度的力值內(nèi)不會(huì)影響微種植釘?shù)挠稀reire等[19]在動(dòng)物體內(nèi)即刻加載250 g恒定力，一周后組織學(xué)觀察在種植體周圍有新生骨形成。有研究顯示在種植體初期穩(wěn)定性的保證下，微種植體即刻加載300 g以內(nèi)的水平力時(shí)不會(huì)影響其穩(wěn)定性[20]。Deguch等[21]研究表明微種植釘愈合三周后擁有5%的骨整合率，可以負(fù)載2.94N的正畸力，同時(shí)也提出了即刻加載的設(shè)想。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙志和等曾研究顯示即刻加力、2周后加力和4周后加力，種植體都可以作為有效支抗進(jìn)行牙移動(dòng)，但2周是一個(gè)較為理想的加力前愈合時(shí)，且同期植入后，下頜骨整合率、生物力學(xué)性能均顯著高于上頜骨，以即刻加力組最為明顯。

關(guān)于施加力量方面，在正畸治療中將牙齒壓低時(shí)，牙周纖維受到壓力，由于解剖學(xué)的關(guān)系牙齒不容易向牙槽窩底壓入。如果壓力過大，牙周膜纖維尤其是斜行纖維常容被拉得過緊直至撕裂松脫，根尖區(qū)血管受壓易造成血循環(huán)障礙而使牙髓壞死，所以施加壓低牙的力應(yīng)十分小心。Stoner根據(jù)牙齒移動(dòng)類型及牙根表面積不同，排列出牙齒移動(dòng)所需的最適矯治力，其中壓低單個(gè)前牙的需要力值15～50 g[22]。Omur Polat-Ozsoy等[23]用微種植釘壓低上前牙時(shí)，種植釘植入側(cè)切牙與尖牙間，單側(cè)選用80g力壓低，平均壓低4.55個(gè)月，上切牙平均壓低1.92 mm，咬平均打開（2.25±1.73）mm。有研究顯示當(dāng)前牙壓低總力值達(dá)200 g時(shí)，壓低完成后會(huì)出現(xiàn)明顯的牙根吸收[24]。Ryoon-Ki Honga等[16]在上頜骨整體壓低中總力值大800～1000 g。麥致輝等2國(guó)內(nèi)學(xué)者在側(cè)切牙與尖牙間植入種植釘，研究顯示壓低六顆上前牙選用100 g力量是安全有效的，治療周期短且不會(huì)出現(xiàn)明顯的牙根吸收。但是臨床應(yīng)用中，種植釘植入在中切牙間或中切牙與側(cè)切牙間組應(yīng)減小力值至70～80 g，以防中切牙與側(cè)切牙的牙周膜應(yīng)力過大而出現(xiàn)非生理性反應(yīng)。

3.3 壓低量與組織學(xué)特征

國(guó)內(nèi)學(xué)者選用種植釘壓低上前牙時(shí)壓低量有很大差異（1.84～6.2）[25-27]，麥志輝等[15]認(rèn)為造成這種差異主要因素是評(píng)價(jià)壓力量方法的不同，Keim認(rèn)為評(píng)價(jià)上切牙壓低量的可靠測(cè)量系統(tǒng)是應(yīng)用切牙阻力中心點(diǎn)為標(biāo)志點(diǎn)，并以上頜腭平面為參考平面，以此為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)得出切牙壓低量為2.6 mm，最大限度排除了切牙唇傾的影響。國(guó)外學(xué)者Deguchi T等[28]曾病例報(bào)道種植釘壓低上前牙5 mm，且未見明顯的牙根吸收。

在組織學(xué)方面Murakami等[29]曾在壓低日本獼猴上切牙1.1～5.5 mm時(shí)發(fā)現(xiàn)，牙齦移動(dòng)的方向與牙齒壓入的方向一致，但卻只有牙齒壓低量的60%，在口腔衛(wèi)生良好牙齦沒有炎癥基礎(chǔ)下，臨床冠減少量和齦溝加深量約占牙齒壓低的40%且結(jié)合上皮也附著于釉牙骨質(zhì)界。該研究還顯示當(dāng)牙齒壓低超過5 mm時(shí)，齦牙纖維與牙骨膜纖維會(huì)于牙骨質(zhì)脫離，即使無牙槽嵴的吸收也會(huì)引起牙周袋的形成。而Erkanz等[30]臨床病例發(fā)現(xiàn)壓低下切牙時(shí)牙齦緣吸收量為切牙壓低量的73%。

4 結(jié)束語

對(duì)于牙槽骨垂直向發(fā)育過度患者的治療，傳統(tǒng)的方法“2×4”技術(shù)、片段弓、多用途弓及搖椅弓等都會(huì)引起前牙唇傾、磨牙升高等不必要的副作用，這對(duì)于高角患者是不利的，J鉤雖然可以有效壓低上前牙且避免后牙升高，但是需要患者高度配合且舒適度下降，種植釘?shù)陌l(fā)展很大程度提高了舒適度且不需要患者配合從而加強(qiáng)了療效，然而種植釘不是萬能的，只能有限的壓低上前牙，嚴(yán)重的露齦笑患者還是需要正頜聯(lián)合手術(shù)治療。

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