王莉莉

（遼寧省開(kāi)原市中心醫(yī)院，112300）

小兒秋季腹瀉合并心肌損害20例臨床分析

王莉莉

（遼寧省開(kāi)原市中心醫(yī)院，112300）

目的 探討嬰幼兒秋季腹瀉(輪狀病毒腸炎)合并心肌損害的臨床特點(diǎn)。方法 對(duì)20例小兒秋季腹瀉合并心肌損害患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 小兒秋季腹瀉合并心肌損害患兒，主要是心肌酶譜異常，其中肌酸激酶同工酶更為敏感。結(jié)論 小兒秋季腹瀉患兒的心肌損害發(fā)生率較高，應(yīng)提高對(duì)本病的重視。

秋季腹瀉；心肌損害；小兒；輪狀病毒；心肌酶譜

小兒秋季腹瀉是我國(guó)嬰幼兒最常見(jiàn)的消化道疾病之一，是一組由病毒(主要是輪狀病毒)引起的以大便次數(shù)增多及大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率較高，是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)障礙的主要原因之一。本病主要侵犯消化道，以嘔吐、腹瀉為主要癥狀，并可引起其他器官損害(以心肌損害常見(jiàn))?，F(xiàn)將我院2009年1月—2012年3月收治的20例小兒秋季腹瀉合并心肌損害患兒的臨床資料進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例秋季腹瀉患兒中，男11例、女9例；6個(gè)月～1歲7例、1～2歲5例、2～3.5歲8例；發(fā)病時(shí)間為每年9月—次年3月；病程3～8 d；伴嘔吐15例、發(fā)熱10例、驚厥5例、乏力8例，咳嗽、流涕8例；腹瀉≥10次/d者8例；聽(tīng)診心音低鈍6例，所有病例各瓣膜聽(tīng)診區(qū)均無(wú)雜音；所有病例均表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，且量多、水分多，為黃色水樣便或蛋花湯樣便，或帶少量黏液，無(wú)膿血、無(wú)腥臭味。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例既往均無(wú)先天性心臟病、心肌炎、心肌病、川崎病、心律失常、肝腎疾病、骨骼肌損傷、中毒性腦病等病史。發(fā)生腹瀉后心肌酶出現(xiàn)異常，尤其是肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，伴或不伴有心電圖異常者診斷為心肌損害[1]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患兒均于入院后第2天抽靜脈血2 mL，標(biāo)本均無(wú)溶血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行心肌酶譜測(cè)定；同時(shí)對(duì)于依從性較好的患兒進(jìn)行心電圖檢查。心肌酶譜：肌酸激酶(CK)升高16例、CK-MB升高20例、乳酸脫氫酶(LDH)升高17例、α-羥基丁酸脫氫酶(HBDH)升高18例、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高12例、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高4例。血常規(guī)：白細(xì)胞升高6例、粒細(xì)胞減少4例。尿常規(guī)：血尿1例。便常規(guī)：外觀稀水樣便20例，均無(wú)黏液膿血便；鏡下白細(xì)胞0～2個(gè)/高倍視野4例、3～5個(gè)/高倍視野5例；鏡下脂肪球4例；其余未見(jiàn)異常，便潛血均為陰性。心電圖檢查15例，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速6例(不除外部分患兒哭鬧或緊張所致)、ST-T改變6例、室上性心動(dòng)過(guò)速1例、房性早搏2例、竇性心律不齊1例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

確診后均給予足量維生素C、輔酶Q10及能量合劑營(yíng)養(yǎng)心肌治療；ST-T改變明顯者予果糖靜脈滴注7～10 d；2例早搏患兒未予特殊治療，經(jīng)補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)心肌治療后，早搏消失；1例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患兒予異搏定0.1～0.2 mg/(kg·次)緩慢靜脈推注，在靜脈推注5 min后恢復(fù)竇性心律；同時(shí)所有病例均予補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒；給予腸黏膜保護(hù)劑(蒙脫石散)、微生態(tài)制劑(雙歧桿菌等)；給予靜脈滴注雙黃連(5例)、炎琥寧(5例)、利巴韋林(10例)進(jìn)行抗病毒治療；5例驚厥患兒均伴有發(fā)熱，體溫38.0～39.8℃，予退熱、解驚治療后很快緩解。住院時(shí)間3～9 d，治愈13例、好轉(zhuǎn)7例。門(mén)診隨診，未出現(xiàn)后遺癥。

3 討論

小兒秋季腹瀉(輪狀病毒腸炎)是小兒秋、冬季常見(jiàn)的消化道疾病[2]，經(jīng)糞-口途徑傳播，也可通過(guò)氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染而致病。潛伏期1～3 d，多發(fā)生在6～24個(gè)月嬰幼兒，＞4歲者少見(jiàn)。小兒消化道特點(diǎn)：腸管相對(duì)比成人長(zhǎng)，腸壁薄、通透性高，黏膜屏障功能差，病毒及毒素易從腸黏膜吸收，從而引起全身感染。本病發(fā)病時(shí)間常為秋、

冬兩季，在我國(guó)北方(尤其東北地區(qū))除秋、冬季節(jié)外，春季天氣仍寒冷，腹瀉患兒仍較多。這是由于寒冷天氣致使嬰幼兒胃腸道消化酶分泌減少，且嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，機(jī)體防御功能差，易引起病毒侵犯。本組20例患兒發(fā)病時(shí)間均在9月—次年3月。起病較急，病初1～2 d常表現(xiàn)為嘔吐，有時(shí)伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，隨后出現(xiàn)腹瀉。本組資料中，9例患兒以嘔吐為首發(fā)癥狀，入院12～24 h后出現(xiàn)腹瀉。因此，以嘔吐為首發(fā)癥狀來(lái)就診者，可能為腹瀉前期癥狀，如患兒同時(shí)伴有發(fā)熱、驚厥時(shí)應(yīng)注意與病毒性腦膜炎進(jìn)行鑒別。

小兒秋季腹瀉80%由病毒感染引起[2-4]，主要病原體為輪狀病毒，因此也稱(chēng)輪狀病毒腸炎。自從1993年首次在電鏡下發(fā)現(xiàn)輪狀病毒(RV)后，一直認(rèn)為RV感染局限于腸道，感染后造成上皮細(xì)胞內(nèi)雙糖酶減少，活力下降，導(dǎo)致糖類(lèi)消化不全積滯在腸道；同時(shí)病毒入侵小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞，使黏膜受累、絨毛被破壞、消化吸收面積減少，糖、脂肪吸收障礙，進(jìn)一步使腸道內(nèi)呈高滲狀態(tài)，從而出現(xiàn)稀水樣腹瀉。近年來(lái)，RV感染的腸道外表現(xiàn)越來(lái)越引起關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2,5]，RV感染可侵犯多個(gè)臟器，其中致心肌損害的發(fā)生率可高達(dá)50%。2009—2012年，我院兒科共收治秋季腹瀉住院患兒45例，其中合并心肌損害20例(占44%)，低于資料報(bào)道的50%。其原因可能與一部分腹瀉患兒在門(mén)診輸液，缺乏相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和心電圖檢查有關(guān)。小兒秋季腹瀉雖為自限性疾病，但其腸道外并發(fā)癥應(yīng)引起足夠重視，尤其是心肌損害。

心肌損害常由感染性、中毒性或結(jié)締組織性過(guò)程侵犯心肌所致，臨床上絕大多數(shù)由病毒感染引起。其發(fā)病機(jī)制主要是病毒的直接侵犯；其次可通過(guò)病毒觸發(fā)自身免疫反應(yīng)所致；或嚴(yán)重腹瀉致脫水、酸中毒、微循環(huán)障礙、缺血缺氧，氧自由基生成增多，使心肌細(xì)胞通透性增高，心肌酶溢出，進(jìn)入血液引起心肌酶升高，造成心肌損害[6]。

本組資料中，所有病例心肌酶譜中≥3項(xiàng)指標(biāo)升高，其中CK-MB升高20例(100%)，心電圖異常8例(40%)，表明合并心肌損害的患兒中心肌酶升高較心電圖異常更為多見(jiàn)，對(duì)心肌損害的診斷更具有普遍性意義。但我們?nèi)圆荒芎鲆曅碾妶D的檢查作用，如心肌酶譜升高和心電圖明顯異常(尤其是ST-T持續(xù)動(dòng)態(tài)改變)同時(shí)存在，則可臨床診斷為心肌炎。本組病例中有6例符合心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

值得注意的是，CK、LDH、AST等心肌酶不僅存在心肌細(xì)胞中，在人體其他組織器官也廣泛存在，如CK主要存在于骨骼肌，是血清中正常值的幾百倍[7]。當(dāng)出現(xiàn)骨骼肌損傷時(shí)，CK明顯升高，見(jiàn)于骨骼肌外傷、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等；LDH大量存在于心肌、紅細(xì)胞、骨骼肌中，LDH升高除心肌損害外，還可見(jiàn)于溶血性貧血、未經(jīng)治療的白血病等；AST升高可見(jiàn)于急性肝炎、心肌損傷、皮肌炎、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等。因此，當(dāng)CK、LDH、AST升高時(shí)并不一定提示心肌損傷，一定要除外心臟其他疾病和可引起心肌酶升高的其他非心血管疾病，如先心病、心肌病、川崎病、骨骼肌損傷、中毒性腦病等。因此，臨床醫(yī)生必須結(jié)合患者具體病情及其他檢查進(jìn)行綜合分析，做出準(zhǔn)確診斷，并給予及時(shí)正確的治療。這里必須指出：CK的同工酶CK-MB幾乎只存在心肌細(xì)胞內(nèi)，是心肌損傷特異而敏感的指標(biāo)，對(duì)心肌損害的診斷具有重要的參考價(jià)值。

治療上，大劑量維生素C、果糖、輔酶Q10及能量合劑等營(yíng)養(yǎng)心肌治療效果顯著，2例單純?cè)绮純撼隣I(yíng)養(yǎng)心肌治療外未予特殊治療即好轉(zhuǎn)，考慮不排除離子紊亂所致。另外，微生態(tài)制劑的常規(guī)應(yīng)用，補(bǔ)充并提高了腸道益生菌，調(diào)整了腸道菌群的生態(tài)平衡，增強(qiáng)了腸道黏膜對(duì)有害菌、病毒及毒素的拮抗能力，減少了毒素的吸收，縮短了腹瀉病程。

綜上所述，小兒秋季腹瀉合并心肌損害的發(fā)病率較高，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此，輔助檢查就很重要，建議對(duì)秋季腹瀉患兒常規(guī)行心肌酶譜及心電圖檢查，尤其是心肌酶譜檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，及早進(jìn)行干預(yù)治療，改善預(yù)后。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì)．病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)[J]．中華兒科雜志，2000，38(2)：75．

[2] 沈曉明，王衛(wèi)平．兒科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：246-256．

[4] 李秀珍，龔四堂，區(qū)文璣．輪狀病毒感染致肝損害和心肌損害342例臨床分析[J]．新醫(yī)學(xué)，2001，32(5)：282-283．

[5] 楊麗萍．?huà)胗變狠啝畈《拘阅c炎合并心肌損害臨床分析[J]．臨床兒科雜志，1999，17(1)：59．

[6] 李寧，姚英民．輪狀病毒的腸道外感染[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)：兒科學(xué)分冊(cè)，1999，26(5)：253-256．

[7] 張乾忠，吳鐵吉，馬沛然．心肌酶譜在心血管疾病鑒別診斷中的意義[J]．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15(5)：262-265．

1672-7185（2014）01-0053-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.01.034

2013-10-09）

R725.1

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