摘 要：本文介紹急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑。

關 鍵 詞：急性ST段抬高心肌梗死；臨床路徑；診斷依據(jù)；治療方案 中圖分類號：R54 文獻標識碼：A

文 章 編 號：1672-7185（2014）01-0027-02 doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2014.01.018

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急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

摘 要：本文介紹急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑。

關 鍵 詞：急性ST段抬高心肌梗死；臨床路徑；診斷依據(jù)；治療方案 中圖分類號：R54 文獻標識碼：A

文 章 編 號：1672-7185（2014）01-0027-02 doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2014.01.018

（一）適用對象

第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI) (ICD10：I21.0-I21.3)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年)、2007年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟病協(xié)會(AHA)及2008年歐洲心臟病學會(ESC)相關指南。

①持續(xù)劇烈胸痛＞30 min，含服硝酸甘油(NTG)不緩解；②相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1 mV；③心肌損傷標記物[肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、心肌特異的肌鈣蛋白(cTNT和cTNI)、肌紅蛋白]異常升高(注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始)。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南。

一般治療。

再灌注治療。

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)(以下為優(yōu)先選擇指征)。①具備急診PCI的條件，發(fā)病＜12 h的所有患者；尤其是發(fā)病時間＞3 h的患者。②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但急性心肌梗死(AMI)＜36 h，休克＜18 h，尤其是發(fā)病時間＞3 h的患者。③有溶栓禁忌證者。④高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標：從急診室至血管開通(door-toballoon time)＜90 min。

靜脈溶栓治療(以下為優(yōu)先選擇指征)：①無溶栓禁忌證，發(fā)?。?2 h的所有患者，尤其是發(fā)病時間≤3 h的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時間者(door-to-balloon time＞90 min)。

溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始(door-to needle time)＜30 min。

（四）標準住院日

10～14 d。

（五）進入路徑標準

①第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；②除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；③當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。

（六）術前準備(術前評估)

就診當天。所必需的檢查項目：①心電、血壓監(jiān)護；②血常規(guī)+血型；③凝血功能；④心肌損傷標記物；⑤肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；⑥感染性疾病篩查(乙、丙型肝炎，HIV、梅毒等)。

根據(jù)患者具體情況可查：①血脂、D-二聚體(D-Dimer)、腦鈉肽(BNP)；②尿、便常規(guī)+潛血、酮體；③血氣分析；④床旁胸部X線；⑤床旁心臟超聲。

（七）選擇用藥

①抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑。②抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷(常規(guī)合用)；對于行介入治療者，術中可選用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。③抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素。④調(diào)脂藥物：他汀類藥物。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。⑥鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。

（八）介入治療時間

AMI起病12 h內(nèi)實施急診PCI治療；時間＞12 h，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。

①麻醉方式：局部麻醉。②手術內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。③術中用藥：抗凝藥(肝素等)、抗血小板藥(GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥。④術后住院第1天需檢查項目：心電

圖(動態(tài)觀察)、心肌損傷標記物(測1次/6 h，至發(fā)病24 h)、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血(OB)、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C-反應蛋白(CRP)或超敏C-反應蛋白(hsCRP)、D-Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X線。

（九）術后住院

恢復7～14 d。

（十）出院標準

圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸。

①生命體征平穩(wěn)；②血液動力學穩(wěn)定；③心電穩(wěn)定；④心功能穩(wěn)定；⑤心肌缺血癥狀得到有效控制。

（十一）有無變異及原因分析

①冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；②等待二次擇期PCI；③有合并癥、病情危重不能出心臟病加護病房(CCU)和出院；④等待擇期冠脈搭橋術(CABG)；⑤患者拒絕出院。

注：適用于STEMI發(fā)病＜12 h者，擇期PCI患者不適用本流程。

2013-09-02）