劉建華 于亞娟

（新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市獨山子石化總廠職工醫(yī)院，833600）

以急診外科為首診科室的急性心肌梗死27例分析

劉建華 于亞娟

（新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市獨山子石化總廠職工醫(yī)院，833600）

目的 通過對我院急診科近5年以急診外科為首診科室的27例急性心肌梗死患者的分析，以減少對本病誤診、漏診及延誤搶救的發(fā)生。方法 從不典型急性心肌梗死本身的特點、醫(yī)師對該疾病認識2大方面出發(fā)，分析誤診、漏診、延誤搶救的原因。結(jié)果 靜脈溶栓21例(19例癥狀明顯緩解)，4例成功行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，2例搶救無效死亡。結(jié)論 提高所有急診醫(yī)師對不典型急性心肌梗死的認識、完善高?；颊吡粼河^察、診治、會診流程，能有效減少誤診、漏診及延誤搶救的發(fā)生。

急性心肌梗死；不典型急性心肌梗死；急診科；急診外科

急性心肌梗死是急診內(nèi)科常見的急危重癥，對于急診內(nèi)科醫(yī)師而言，有典型臨床表現(xiàn)的急性心肌梗死診斷并不困難，對于不典型急性心肌梗死也能保持高度警覺，特別是近幾年，急診內(nèi)科對于不典型急性心肌梗死的認識不斷加深，發(fā)生漏診、誤診的情況明顯減少。但也有一些以“腹痛、牙痛、肩頸痛”等為主要癥狀的不典型急性心肌梗死患者，首診科室選擇急診外科就診，導致漏診、誤診、延誤搶救事件發(fā)生，而影響預后?，F(xiàn)將我院急診科近5年以急診外科為首診科室的27例急性心肌梗死病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 近5年我院急診科以急診外科為首診科室共接診心肌梗死患者27例，其中男21例、女6例；年齡31～82歲；既往有膽囊炎、膽石癥、頸椎病、肩周炎、牙痛等外科疾病史者24例，有冠心病、高血壓病、糖尿病史者25例，身體健康者2例。27例患者既往均無胸痛病史。發(fā)病至急診外科就診時間0.5～6 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為上腹痛或不伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、呃逆、反酸、胸腹部燒灼感19例，肩頸部疼痛3例，左上臂肌肉疼痛1例，頭暈2例，牙痛2例。所有患者就診時均無典型胸痛，查體無特異性表現(xiàn)。留院觀察治療過程中，出現(xiàn)低血壓休克2例，全身抽搐、短暫意識喪失2例。

1.3 心電圖檢查 首次心電圖檢查有ST-T段改變13例，心律失常5例(頻發(fā)室早3例、Ⅲ度房室傳導阻滯1例、快速房顫1例)、ST段普遍壓低1例，心電圖大致正常8例。后繼有心電圖ST-T段動態(tài)改變25例。心肌梗死部位：下壁11例，下壁并前壁、前間壁4例，下壁并后壁、右室2例，前間壁1例，前壁3例，前壁并前間壁3例，后壁1例，下壁、廣泛前壁、高側(cè)壁1例，心內(nèi)膜下1例。

1.4 心肌壞死血清標志物檢查 入院后檢查肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高3例、肌鈣蛋白(T)增高2例，余者肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白均正常；上述指標發(fā)生后繼動態(tài)變化者26例。

2 診治經(jīng)過及結(jié)果

患者首診科室為急診外科，以上腹痛或不伴腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、呃逆、反酸、胸腹部燒灼感為主要癥狀就診，誤診為膽囊炎、膽石癥、急性胃腸炎、急性胰腺炎等消化道疾病16例；頭暈、肩頸部疼痛為主要癥狀，誤診為頸椎病、肩周炎3例；以牙痛為主要癥狀，誤診為急性牙髓炎、牙周病2例；腹痛待查留院觀察5例，神經(jīng)痛1例。按急診外科診斷予抗炎、解痙、補液、止痛等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，經(jīng)急診內(nèi)科、心內(nèi)科會診，均明確診斷為急性心肌梗死。靜脈溶栓21例(19例癥狀明顯緩解)，4例成功行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，2例搶救無效死亡。

3 討論

3.1 誤診漏診原因 ①疾病本身特點：以急診外科為首診科室的心肌梗死患者，大多數(shù)既往有外科疾病史，容易被分診到急診外科或自行到急診外科就診。典型急性心肌梗死表現(xiàn)：突然發(fā)作，劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，特征性心電圖改變及血清標志物的動態(tài)變化。不典型急性心肌梗死缺乏上述典型表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)形式多樣，極易誤診。壞死心肌刺激迷走神經(jīng)，心排出量低、組織灌注不足，患者常以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀為主，下壁心肌梗死常見，易誤診為膽囊炎、膽石癥等消化系統(tǒng)疾病。伴有糖尿病的患者，植物神經(jīng)受損，影響痛覺傳入，可無疼痛表現(xiàn)，導致漏診。以頭暈為主要癥狀就診者，易誤診為頸椎病、急性腦血管性疾病[1]。②心電圖檢查：目前，心電圖檢查為急診患者常規(guī)檢查項目。對于急診外科醫(yī)師，心電圖結(jié)果依靠心電圖室出具的心電圖診斷，部分患者心電圖表現(xiàn)不典型或僅有不確定表現(xiàn)，容易被忽視。急診外科醫(yī)師沒有自行觀察心電圖動態(tài)變化的能力，不能將心電圖改變與臨床表現(xiàn)有機地結(jié)合，以進行診斷分析。其次，心電圖導聯(lián)不充分，只行12導聯(lián)心電圖檢查，容易對后壁、右室心肌梗死漏診。③心肌壞死血清標志物檢查：最主要的有肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶和肌紅蛋白。心肌酶、肌鈣蛋白在急性心肌梗死發(fā)病3 h內(nèi)無明顯異常，肌紅蛋白為心肌損傷的最佳早期標志物，發(fā)病2 h內(nèi)就會升高，但我院尚未開展該項檢查，不能使心肌壞死血清標志物很好地起到警示作用。④急診外科醫(yī)師對急性心肌梗死，特別是不典型急性心肌梗死的認識不足，診斷思路局限，診斷先入為主，不能對患者病史、臨床表現(xiàn)進行全面綜合分析，極易診斷為其他癥狀相似的外科疾病，如腹痛、惡心、嘔吐診斷為消化道疾病，頭暈、肩頸部疼痛診斷為頸椎病、肩周炎，牙痛診斷為急性牙髓炎等，造成誤診漏診[2]。

3.2 經(jīng)驗教訓 對于首選急診外科就診的高危患者，特別是＞30歲患者，有冠心病易患因素，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，特別是突然出現(xiàn)左側(cè)牙、咽部、下頜、肩頸部、前臂等疼痛，而心電圖檢查不典型者，診治時應逐一排除各種癥狀相似的疾病，并留院觀察患者，動態(tài)觀察其心肌酶、心電圖變化。有疑問時迅速進入會診流程，與急診內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)師密切配合，迅速準確地為可疑患者進行診療。急診科應對此種疾病制定相應診治、會診流程并嚴格執(zhí)行，加強所有急診醫(yī)務(wù)人員對急性心肌梗死特別是不典型心肌梗死的認識，引進早期容易被檢測到具有高特異性的檢查項目，提高急診科醫(yī)師對急性心肌梗死的診斷水平，完善診治、會診流程，以減少誤診、漏診、延誤搶救的情況發(fā)生。

[1] 項美香，馬紅，王建安．提高急性冠脈綜合征的認識和診治[J]．中華急診醫(yī)學雜志，2012，21(7)：667．

[2] 袁紅．不典型急性心肌梗死誤診40例分析[J]．中國誤診學雜志，2008，8(28)：6908-6909．

1672-7185（2014）11-0039-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.022

2014-04-10）

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