吳 彤 馬玉梅 候春陽 姜冬冬

（遼寧省沈陽市第六人民醫(yī)院，110006）

小兒麻疹的臨床特點分析(附117例報告)

吳 彤 馬玉梅 候春陽 姜冬冬

（遼寧省沈陽市第六人民醫(yī)院，110006）

目的 探討小兒麻疹的臨床特征及流行特點，以提高對這一疾病的診斷和防治水平。方法 回顧性分析我院117例麻疹患兒的臨床資料，總結其診斷、治療方案及流行病學特征。結果 本組以＜1歲嬰幼兒為主要發(fā)病人群，以農村流動人口居多。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、皮疹及口腔Koplik斑，多并發(fā)喉炎及支氣管肺炎。結論 目前麻疹的臨床表現(xiàn)仍比較典型，盡管多伴發(fā)喉炎、支氣管肺炎等并發(fā)癥，但大多數預后良好。小兒麻疹發(fā)病年齡趨于低齡化，且缺乏麻疹疫苗接種。加強醫(yī)護人員及家長的防治意識、提高疫苗接種率是控制麻疹的重點。大部分患兒存在基礎疾病，合并其他呼吸道疾病時，應注意加強傳染病的隔離。

麻疹；兒童；治療；診斷；流行病學

麻疹作為一種急性呼吸道傳染病，嚴重危害著兒童的身體健康。有資料表明，我國自1985年啟用麻疹兩劑免疫程序以來，麻疹的發(fā)病率大幅度下降。但近些年仍有局部地區(qū)出現(xiàn)散發(fā)病例及小范圍暴發(fā)流行的報道，特別是＜1歲的嬰兒患病率逐漸上升，合并肺炎的嚴重病例可危及生命，給家庭及社會造成了巨大的負擔[1]。本研究擬通過分析我院近5年收治的麻疹患兒的臨床資料，探討遼沈地區(qū)小兒麻疹流行的臨床特征及診治體會?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2009年1月—2013年12月我院收治的117例麻疹患兒為研究對象，診斷標準參照《麻疹診斷標準及處理原則》[2]。

1.2 研究方法 收集總結臨床資料：①一般情況，包括性別、年齡、居住地等人口學特征，患兒疫苗接種情況、是否有其他疾??；②臨床表現(xiàn)，包括皮疹出現(xiàn)時間、發(fā)熱、發(fā)熱持續(xù)時間、最高體溫，是否合并肺炎、喉炎、腹瀉、肝功能異常，以及氣促、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等嚴重呼吸道并發(fā)癥；③實驗室及影像學檢查數據，包括白細胞計數、中性粒細胞分類(NE)、血紅蛋白、肝功酶譜、心肌酶譜、血清離子、C-反應蛋白(CRP)、肺炎支原體抗體(IgM)、麻疹抗體(IgM)，胸部X線、肺CT、心電圖檢查等；④治療與轉歸。

2 結果

2.1 一般資料 本組117例患兒中男65例、女52例；年齡5個月～11歲，其中＜1歲58例、1～3歲25例、＞3歲34例。居住區(qū)域主要分布在我市周邊的6個縣區(qū)以及外市，以農村人口為主。

2.2 流行病學 疫苗接種史：其中5例于發(fā)病前1周內接種過麻疹疫苗，18例未到接種麻疹疫苗年齡，65例因近期患病未能按時接種，29例接種史不詳。傳播途徑：110例患兒于醫(yī)療機構就診時確診，為兒童之間傳播；7例嬰幼兒麻疹由于母親患麻疹后傳播。

2.3 主要癥狀及體征 ①肺部癥狀：本組患兒均有咳嗽癥狀，其中在病程中出現(xiàn)氣促及呼吸困難者74例。②發(fā)熱：本組患兒均有發(fā)熱，其中低熱(37.3～38℃)31例，中度發(fā)熱(38.1～39℃)40例，高熱(39.1～41℃)46例。③皮疹：本組患兒均有皮疹，除3例為先出疹后發(fā)熱外，其余均為先發(fā)熱再出疹，其中發(fā)熱第2天出疹31例，第3天出疹47例，第4天出疹30例，第5天出疹9例；有110例患兒出現(xiàn)Koplik斑。④其他：腹瀉65例，嗆咳嚴重影響進食23例。

2.4 實驗室及影像學檢查 采用ELISA法檢測血清麻疹病毒IgM抗體，117例患者均為陽性。血常規(guī)檢查：白細胞計數(1.0～4.0)×109/L者42例，(4.1～10.0)×109/L者51例，＞10.0×109/L者24例。肝功能異常81例，谷丙轉氨酶(ALT) 41～456 U/L。白蛋白降低56例。心肌酶譜檢查異常106例。離子紊亂60例。胸部X線或CT檢查所有患兒均存在肺紋理增粗或點片狀陰影，提示為支氣管肺炎者86例[3]。CRP增高89例。45例行肺炎支原體檢測，陽性20例。心電圖檢查異常79例，多為竇性心動過速及T波改變。

2.5 并發(fā)癥 并發(fā)喉炎57例、支氣管肺炎86例、胸腔積液2例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或呼吸衰竭、心力衰竭9例。

2.6 治療與轉歸 本組115例患兒應用穿心蓮內酯靜脈滴注清熱解毒，其余2例因過敏僅給予對癥治療。合并喉炎、肺炎等感染者，給予抗生素治療；喉炎者，給予布地奈德霧化吸入治療；咳喘者，給予沐舒坦霧化吸入治療；結膜炎者，給予可樂必妥滴眼，口服維生素A預防角膜潰瘍[4]。重癥患者靜脈輸注丙種球蛋白，中毒癥狀重者短期應用糖皮質激素(一般應用1～3 d)，以減少臟器受損。所有患兒均注意補液，保證熱量。本組治愈出院89例、好轉出院27例、死亡1例，死亡原因為麻疹并發(fā)肺炎呼吸衰竭或心力衰竭。中性粒細胞減少及肝功能受損者，多于治療開始后2周內恢復正常。

3 討論

麻疹病毒可引起多系統(tǒng)并發(fā)癥，大多預后良好。據報道，有基礎疾病、白細胞水平升高、有嚴重呼吸道并發(fā)癥是麻疹患兒死亡的獨立危險因素[5]。目前，麻疹的臨床癥狀仍比較典型，大多患者會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、皮疹及Koplik斑，疹退后有色素沉著、脫屑，結合血清麻疹病毒IgM抗體檢查可以確定診斷。與成人麻疹相比，小兒麻疹全身中毒癥狀較輕，出現(xiàn)發(fā)熱的比例低于成人，但小兒麻疹并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于成人，多為支氣管肺炎。小兒麻疹一般在發(fā)熱3～4 d出疹，而成人麻疹多在發(fā)熱4～5 d內出疹，可能與成人機體反應較強，中毒癥狀重有關。本組病例出疹時間多為發(fā)熱3～4 d，與以往報道相符[6]。

嚴重呼吸道并發(fā)癥是麻疹患兒死亡的危險因素之一。所有患者在低氧血癥初期即給予持續(xù)低流量吸氧或面罩吸氧，使低氧血癥得到緩解。若病情仍有進展，則應給予氣管插管機械輔助通氣治療，可改善患兒預后。另外，抗菌藥物耐藥也是導致肺炎難以痊愈的原因之一。對于重癥細菌感染的患兒，應首選強力廣譜抗菌藥物治療，合并支原體感染應用阿奇霉素治療。本組有9例患兒出現(xiàn)ARDS、呼吸衰竭等嚴重呼吸道并發(fā)癥，經系統(tǒng)抗炎、抗病毒、機械通氣等治療后，8例治愈或好轉、1例死亡。

結合本組資料，筆者發(fā)現(xiàn)近年來小兒麻疹發(fā)病呈現(xiàn)出以下特點。①麻疹患兒全程計劃免疫疫苗接種及麻疹疫苗接種率低，未接種疫苗患兒多患有皮膚疾病、神經系統(tǒng)疾病、存在過敏體質或計劃免疫接種期患有呼吸道疾病等。此類人群較低的免疫覆蓋率是麻疹高發(fā)的主要原因[7]。②發(fā)病季節(jié)呈全年散發(fā)，發(fā)病高峰多集中在呼吸道疾病增多的季節(jié)。③＜1歲嬰幼兒高發(fā)，可能由于目標人群未達到國家計劃免疫標準要求的95%接種率，造成免疫空白積累，而沒有形成有效的免疫屏障[8]。④本組患兒中農村人口比例高于城鎮(zhèn)人口，人口流動造成兒童的疫苗漏種也是麻疹高發(fā)的原因之一。⑤患兒發(fā)病前多有去醫(yī)院兒內科或皮膚科就診經歷，有同類發(fā)熱、發(fā)疹患者接觸史?；純杭议L對該類傳染病的防范意識不強，也是造成麻疹高發(fā)的原因。

筆者認為，要解決麻疹流行的嚴重問題，需要采取如下措施。①加強醫(yī)護人員及幼兒家長的傳染病防治常識，加強疫苗接種率，提高兒童全程計劃免疫率，加強麻疹疫苗復種率。②避免接觸傳染源，在呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)，發(fā)熱、發(fā)疹的患者盡量少去人多、患者集中的大醫(yī)院就醫(yī)，應首先在發(fā)熱門診排查傳染性疾病，避免造成傳染病的擴散。麻疹傳播與人群密集程度有關，在人口密集的國家，嬰兒接種月齡無論如何提前，當存在傳染源時，其感染幾率就會增加。③預防防疫部門應該切實履行監(jiān)督責任，根據不同年齡組分別進行初種及補種，以提高人群整體免疫水平，特別關注那些由于各種疾病而延遲或無法接種疫苗的群體。④對于部分患兒，麻疹發(fā)生在疫苗接種前，嬰兒不能從母體獲得足夠的抗體也可能是導致發(fā)病增多的原因[9]。應在孕齡期婦女懷孕前，進行麻疹疫苗的補種，這樣既可以提高母體免疫力，又可以使嬰兒獲得較多母傳抗體。⑤嬰幼兒患麻疹合并肺炎時，病情重、變化快，必要時可轉入重癥監(jiān)護病房，由搶救經驗豐富的醫(yī)生進一步治療，最大限度降低麻疹合并肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭患者的病死率[10]。

另外，我們也應注意監(jiān)測疫苗本身的有效性和安全性，加強疫苗生產、接種環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，特別是一些特殊體質的嬰幼兒，在疫苗接種時，要有專家咨詢，才能使人們安心、放心地接種麻疹疫苗，起到保護易感兒童的作用。

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