杜 萍 王俊杰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116011）

紫杉醇和雷帕霉素藥物支架治療急性心肌梗死患者的有效性與安全性比較

杜 萍 王俊杰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116011）

目的 比較急性心肌梗死患者應(yīng)用紫杉醇藥物支架和雷帕霉素藥物支架治療的有效性和安全性。方法 連續(xù)選擇2010年1月1日—2012年12月31日我院接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)且植入火鳥(F組)或垠藝(Y組)單一支架的急性心肌梗死患者264例，比較兩組患者住院期間及術(shù)后1年發(fā)生支架內(nèi)血栓、靶血管血運(yùn)重建、死亡等不良事件。結(jié)果 兩組患者在住院期間及術(shù)后1年出現(xiàn)支架內(nèi)血栓、靶血管血運(yùn)重建、病死率上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 應(yīng)用紫杉醇藥物支架和雷帕霉素藥物支架治療急性心肌梗死，近遠(yuǎn)期療效、安全性相似。

急性心肌梗死；治療；經(jīng)皮冠狀動脈介入；紫杉醇載藥支架；雷帕霉素涂層支架

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈血流急性受阻，心肌持續(xù)缺氧導(dǎo)致的心肌細(xì)胞破壞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量，是當(dāng)前世界范圍內(nèi)的重大健康問題。急性心肌梗死治療的根本在于在盡可能短的時間內(nèi)再通梗阻冠狀動脈，盡可能縮小心肌梗死的面積，以使患者獲得較好的生存時間和生活質(zhì)量。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)結(jié)合血管造影、球囊擴(kuò)張劑支架植入，是目前治療急性心肌梗死的首選方法。藥物洗脫支架(drug eluting stents, DES)在此基礎(chǔ)之上得以發(fā)展。研究證實，在急性心肌梗死的治療中采用DES相較于單純球囊擴(kuò)張及金屬裸支架可有效減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。但遺憾的是，DES存在晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險，其后果是災(zāi)難性的。Meta分析顯示，急性心肌梗死患者經(jīng)DES治療后，支架內(nèi)血栓風(fēng)險在1年后以平均0.6%/年的速度遞增[2]。目前，國內(nèi)有兩種DES材料較為常見——上海微創(chuàng)公司生產(chǎn)的火鳥(Firebird)支架、遼寧生物醫(yī)學(xué)材料研發(fā)有限公司生產(chǎn)的垠藝TM微盲孔載藥支架，本研究將兩者在急性心肌梗死患者PCI術(shù)治療中應(yīng)用的安全性和有效性進(jìn)行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2010年1月1日—2012年12月31日在我院接受直接PCI術(shù)，且植入火鳥(F組)或垠藝(Y組)單一支架的急性心肌梗死患者264例。所有患者均在術(shù)前充分告知相關(guān)收益和風(fēng)險，并簽署知情同意書。根據(jù)植入支架類型不同，分為Y組74例和F組190例。Y組：男58例、女16例；平均年齡(65.30±15.16)歲；合并高血壓44例、糖尿病14例、高脂血癥12例。F組：男180例、女10例；平均年齡(62.28±12.15)歲；合并高血壓116例、糖尿病48例、高脂血癥48例。兩組患者在年齡、性別、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①胸痛持續(xù)時間＞30 min；②服用硝酸酯類藥物不能緩解；③≥2個相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV，或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；④心前區(qū)疼痛持續(xù)時間＜12 h；⑤若未見ST段明顯抬高，需肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白(cTnI)符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥無抗凝、抗血小板等藥物使用禁忌。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①應(yīng)用溶栓治療的患者；②既往接受過PCI術(shù)再發(fā)梗阻的患者；③嚴(yán)重的其他臟器并發(fā)癥導(dǎo)致難以耐受手術(shù)或后續(xù)治療的患者，如腎功能衰竭患者；④不能應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、肝素等抗血小板、抗凝藥物的患者；⑤估計預(yù)期壽命＜1年的患者。

1.4 治療 所有患者一經(jīng)診斷，且滿足入選標(biāo)準(zhǔn)，即于急診經(jīng)股動脈行經(jīng)皮冠狀動脈造影，以明確梗死的冠狀動脈，術(shù)中予100 IU/kg體重普通肝素靜脈注射，術(shù)后予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d雙抗血小板治療。并依據(jù)指南予冠心病二級預(yù)防治療。若患者血栓負(fù)荷較大，予血栓抽吸及鹽酸替羅非班治療。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后所有患者均電話或門診隨訪1年，以是否發(fā)生支架內(nèi)血栓形成為主要研究終點。歐洲學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)對支架內(nèi)血栓形成的定義分為：①肯定的支架內(nèi)血栓，即經(jīng)由冠狀動脈造影明確的，植入支架邊緣5 mm以內(nèi)的新發(fā)栓塞；②很可能的支架內(nèi)血栓，支架植入術(shù)后1個月內(nèi)難以明確原因的突發(fā)死亡，或術(shù)后任何時間內(nèi)再發(fā)心絞痛或心肌梗死，其診斷部位對應(yīng)于支架置入血管支配的區(qū)域。根據(jù)植入支架內(nèi)新發(fā)血栓出現(xiàn)的時間早晚，可以分為：①急性，支架植入術(shù)后＜24 h再發(fā)栓塞；②亞急性，支架植入術(shù)后1 d～1個月再發(fā)栓塞；③晚期，支架植入術(shù)后1個月～1年再發(fā)栓塞；④極晚期，支架植入術(shù)后＞1年再發(fā)栓塞。

1.6 統(tǒng)計分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；無結(jié)局事件發(fā)生的生存率采用Kaplan-Meier方法估計；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院期間不良事件比較 Y組患者支架植入術(shù)后第2天、第3天各出現(xiàn)1例亞急性血栓事件，第7天、第12天各出現(xiàn)2例亞急性血栓事件，其中死亡4例、行靶血管血運(yùn)重建4例。F組患者支架植入術(shù)后第3天、第7天各出現(xiàn)1例亞急性血栓事件，第2天、第5天、第11天各出現(xiàn)2例亞急性血栓事件，其中死亡4例、行靶血管血運(yùn)重建6例。兩組患者在支架內(nèi)血栓發(fā)生、重建靶血管血運(yùn)、病死率上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 支架植入術(shù)1年后不良事件比較 Y組失訪2例，失訪率2.70%；術(shù)后第4個月、第5個月各有2例患者再發(fā)心肌梗死而死亡，未確定是否由支架內(nèi)血栓導(dǎo)致。F組失訪10例，失訪率5.26%；術(shù)后第2個月、第5個月、第6個月各有2例患者心絞痛再次發(fā)作，行血管造影顯示支架內(nèi)血栓形成；第3個月1例、第4個月3例再發(fā)心肌梗死而死亡，未能確定是否由支架內(nèi)血栓導(dǎo)致。兩組患者支架內(nèi)血栓發(fā)生、重建靶血管血運(yùn)、病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

已有研究證實，將藥物洗脫支架應(yīng)用于急性心肌梗死患者的治療，相較于單純球囊擴(kuò)張或金屬裸支架，能夠更為有效地減少支架內(nèi)再栓塞的發(fā)生，顯著改善患者預(yù)后?；瘌B支架的涂層材料主要是雷帕霉素，雷帕霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，能夠抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖[3]。此外，還能夠在一定程度上抑制機(jī)體免疫功能，抑制支架植入處的局部炎癥反應(yīng)，因此，具有抗支架內(nèi)再狹窄的作用[4]。垠藝支架為紫杉醇藥物支架，紫杉醇是一種由短葉紅豆杉屬植物提取的新型抗微管藥物，通過促進(jìn)微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，能夠有效抑制增殖細(xì)胞的有絲分裂進(jìn)程，從而抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，降低支架內(nèi)血栓再形成的風(fēng)險。

研究顯示，雷帕霉素、紫杉醇洗脫支架對急性心肌梗死患者的療效和安全性相近[5]。但是，置入藥物支架術(shù)后的支架內(nèi)血栓形成問題，尤其是急性、亞急性血栓的形成，顯著增加急性心肌梗死患者術(shù)后的病死率。本研究顯示，兩組患者在住院期間及術(shù)后1年支架內(nèi)血栓、靶血管血運(yùn)重建及病死率上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩種支架的近遠(yuǎn)期療效、安全性相似。本研究264例患者中，有14例在術(shù)后出現(xiàn)急性或亞急性血栓形成，其中10例接受血運(yùn)重建治療后，好轉(zhuǎn)6例、死亡4例；8例患者出現(xiàn)很可能存在的支架內(nèi)栓塞，未能得到治療機(jī)會即已死亡，未能充分證實死亡原因。綜上，紫杉醇藥物支架、雷帕霉素藥物支架在急性心肌梗死患者的直接PCI治療中具有相當(dāng)高的有效性和安全性。

本研究的局限性：①沒有嚴(yán)格進(jìn)行冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲，無法確定內(nèi)皮生長情況；②患者PCI術(shù)后給予氯吡格雷、阿司匹林雙抗血小板，術(shù)后12個月隨訪時兩組患者仍堅持雙抗血小板治療的比例均＞90%，研究表明，規(guī)律的雙抗血小板治療可明顯降低晚期血栓事件的風(fēng)險[6]，這可能極大減少了兩組患者的晚期血栓事件，使兩組結(jié)果差異不顯著；③研究僅局限于本院，涉及范圍小、病例數(shù)量有限，結(jié)論的可信度、可推廣度都受到了限制。

[1] Park KW, Cho YS, Chung JW, et al. One year clinical and six month angiographic results of drug eluting stents for ST elevation acute myocardial infarction: real world comparison between sirolimus- and paclitaxel-eluting stents[J]. Int J Cardiol, 2009, 131(3): 350-355.

[2] Kandzari DE, Leon MB, Popma JJ, et al. Comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting stents in patients with native coronary artery disease: a randomizedcontrolled trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 48(12): 2440-2447.

[3] Cutlip DE, Windecker S, Mebran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions[J]. Circulation, 2007, 115: 2344-2351.

[4] 王臨光，馮小平．不同支架對冠心病患者介入術(shù)后炎癥因子的影響[J]．心臟雜志，2008，20(1)：55-57．

[5] Lee CW, Park DW, Lee SH, et al. Comparison of the efficacy and safety of zotarolimus-, sirolimus-, and paclitaxel-eluting stents in patients with ST-elevation myocardiaI infarction[J]. Am J Cardiol, 2009, 104(10): 1370-1376.

[6] McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy[J]. Lancet, 2004, 364(9444): 1519-1521.

R54

A

1672-7185（2014）11-0026-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.014

王俊杰

2014-03-25）