楊徐杭，汶醫(yī)寧

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 712046;2.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

黃元御，清代著名醫(yī)家，他尊黃帝、歧伯、扁鵲、仲景為“醫(yī)門四圣”，深入研讀《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作，著成《四圣心源》十卷，此書是黃氏十一種醫(yī)書中的經(jīng)典，是臨床結(jié)合理論的綜合性醫(yī)書，體現(xiàn)了黃元御的主要學(xué)術(shù)思想。

1 崇尚“天人觀”

黃元御依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)思想，參以己見，以獨(dú)到的見解提出“一氣周流，土樞四象”的學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)中氣在人體中的主導(dǎo)性和重要性。在《四圣心源·天人解》中，黃氏從陰陽變化、五行生克、臟腑生成、氣血原本、精神化生、營氣運(yùn)行、衛(wèi)氣出入等方面深入詳細(xì)的闡述了其對(duì)天人相參、陰陽五行、氣運(yùn)動(dòng)觀的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“天人合一”的理論，黃氏把人體生命本源的研究和天地之源的研究聯(lián)系起來，在“天人解·臟腑生成”中有“人與天地相參也，陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人身之太極也”的論述，運(yùn)用陰陽學(xué)說詳盡闡釋了臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、皮肉、筋骨、精神等的生理和病理。在確定方名時(shí)黃氏也取法于天地大象，如“勞傷解”中補(bǔ)陽虛的天魂湯、補(bǔ)陰虛的地魂湯、救陰脫的烏肝湯、救陽脫的兔髓湯等均反映了黃氏天人合一的思想。

2 重視陽氣，提倡“貴陽賤陰”

黃氏在“六氣解”、“勞傷解”、“雜病解”等篇中，提出“貴陽賤陰”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。反對(duì)“貴陰賤陽”、濫用寒涼滋潤，指出:“陰易盛而陽易衰，故濕氣恒長而燥氣恒消。陰盛則病，陽絕則死……后世庸愚，補(bǔ)陰助濕，瀉火伐陽，病家無不夭枉于滋潤，此古今之大禍也”(六氣解·太陰濕土)。強(qiáng)調(diào)陽氣為人身之本，“陽盛則壯，陰盛則病，病于陰虛者，千百之一，病于陽虛者，盡人皆是也”(勞傷解·陽虛)，臨證多從陽衰、水寒、土濕、木郁立論，治療主張補(bǔ)火扶陽，顧護(hù)陽氣，多用甘草、茯苓、桂枝、干姜等溫補(bǔ)藥。在《四圣心源》中自擬方140首，有107方用甘草，78方用茯苓，70方用桂枝，39方用干姜。具體到疾病如肺癰黃氏認(rèn)為是“濕熱之郁蒸也。陽衰土濕，肺胃不降，氣滯痰生，胸膈瘀塞，濕郁為熱，淫泆熏蒸，濁瘀臭敗，腐而為膿”;認(rèn)為噎膈是“陽衰土濕，上下之竅俱閉也”(四圣心源·雜病解上)，治療則皆用溫中燥土以達(dá)升降調(diào)和。

以張仲景的理中湯為例，黃氏將白術(shù)易茯苓名為黃芽湯，實(shí)為瀉水補(bǔ)火、扶陽抑陰的代表方劑，提出“中氣之治，崇陽補(bǔ)火則宜參、姜，培土泄水則宜甘、苓”(勞傷解·中氣);“加茯苓燥土，肉蔻斂腸，桂枝疏木”名為苓寇人參湯，用治“陽衰土濕，脾陽陷敗”泄利(雜病解中·泄利根原);加茯苓、桂枝、附子名為天魂湯，用治陽虛，其中甘草、茯苓培土而泄?jié)?，干姜、附子暖脾而溫腎，人參、桂枝達(dá)木而扶陽。對(duì)于婦科疾病，黃氏亦認(rèn)為“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法，首以崇陽為主”。

3 重視脾胃，注重補(bǔ)土

黃元御重視脾胃中氣在人身中的重要作用，認(rèn)為“中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，“濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不出此，以故醫(yī)家之藥，首在中氣”(勞傷解·中氣)。強(qiáng)調(diào)中氣虛衰的病機(jī)主要為陽虛土濕，是由于“足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，濕為本氣而燥為化氣，是以燥氣不敵濕氣之旺。陰易盛而陽易衰……一切內(nèi)外感傷雜病，盡緣土濕也”(六氣解·六氣偏見)，所以治療以溫陽補(bǔ)土為大法，“瀉水補(bǔ)火，抑陰扶陽，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”，力倡溫中補(bǔ)土，多用溫陽燥濕，忌用清涼滋潤。如對(duì)于內(nèi)傷雜病，立法重在溫中健脾、和胃降逆、疏肝理氣，處方用藥多選茯苓、甘草、半夏、芍藥、桂枝、人參、附子、干姜等，通過調(diào)整脾胃，維持人體陰陽平衡。臨床運(yùn)用在以中氣為核心的辨證思維理論中，氣、血、陰、陽不足多以小建中湯為主方化裁。

4 重視六氣病因的致病作用

黃氏對(duì)五運(yùn)六氣研究頗深，從六氣的“從化”、“偏見”、“本氣衰旺”、“六氣治法”等詳細(xì)闡釋臟腑的生理功能、病理變化及確立理法方藥。認(rèn)為風(fēng)、熱、暑、濕、燥、寒“六氣乃五行之魂，五行既六氣之魄，人為天地之中氣，秉天氣而生六腑，秉地氣而生五臟”，“內(nèi)外感傷，總此六氣”(六氣解·六氣從化)。黃氏以六氣統(tǒng)六經(jīng)論述了人體的生理和病理，對(duì)六氣的治法，提出“仲景《傷寒》以六經(jīng)立法，從六氣也。六氣之性情形狀，明白昭揭”，“六經(jīng)之變化雖多，總不外乎六氣”(六氣解·六氣治法)，強(qiáng)調(diào)六氣與五臟六腑相應(yīng)，對(duì)傷寒病的立論應(yīng)以六氣所化為基礎(chǔ)，認(rèn)為六氣從化陰易盛而陽易衰，在治療上仍以溫陽為主。

5 遣方用藥，獨(dú)具匠心

黃氏重視藥物的配伍，對(duì)經(jīng)方靈活化裁，用藥簡潔，十分注重藥物配伍、宜忌，認(rèn)為一藥難治諸證，須配伍得當(dāng)，才能發(fā)揮作用。如茯苓配甘草健脾利水、配桂枝健脾舒肝、配干姜溫中燥濕、配生姜溫胃降逆止嘔、配砂仁行氣消郁。對(duì)血脫等出血性疾病，認(rèn)為用“清涼滋潤”藥，會(huì)“助陰伐陽，以敗中氣，人隨藥損，百不一生”。對(duì)遺精病，忌用“清涼固澀”藥，以防“敗其脾陽而遏其生氣”。

此外黃氏注重自創(chuàng)新方、擴(kuò)大方劑適應(yīng)證范圍。如在張仲景小建中湯基礎(chǔ)上，自創(chuàng)姜苓桂枝湯(雜病解中·腹痛根源)用治脾肝下陷、少腹痛，方中桂枝、白芍、甘草、茯苓、干姜配伍更加突顯了溫中補(bǔ)陽作用;認(rèn)為反胃是“陽衰土濕，下脘不開”，主張“補(bǔ)中降逆而潤腸燥”，依據(jù)《金匱要略》中的大半夏湯自創(chuàng)姜苓半夏湯(雜病解上·反胃根原);對(duì)便血者，變張仲景的黃土湯為桂枝黃土湯，“此加桂枝，以達(dá)木郁”，使氣升而血攝。仲景溫經(jīng)湯黃氏除用治崩漏還用治月經(jīng)至期未行、帶下及小腹寒冷久不受孕，擴(kuò)大了本方的適應(yīng)證。

6 創(chuàng)立以重陽、調(diào)中為特色的辨證論治體系

黃氏強(qiáng)調(diào)“土樞四象”，提出從氣機(jī)升降辨證治療內(nèi)傷雜病，著重強(qiáng)調(diào)陽氣是氣機(jī)升降的根本動(dòng)力，形成了以重陽、調(diào)中為特色的辨證論治體系。他認(rèn)為血瘀證是“溫氣抑郁，火胎淪陷……然熱在于肝，而脾腎兩家則全是濕寒”，治應(yīng)“下宜溫，而上宜清，溫則木生，清則火長”(勞傷解·血瘀)，用破瘀湯。認(rèn)為奔豚病是“土濕陽衰，不能降蟄相火”，治“宜溫燥脾胃，去其中焦寒濕，土燥陽回”(雜病解中·奔豚根原)，方中多有桂枝、茯苓。認(rèn)為咳嗽是肺胃氣逆所致，“胃土右轉(zhuǎn)，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作”(雜病解上·咳嗽根原)，治宜運(yùn)脾降胃斂肺以止咳，“下氣湯”(勞傷解·氣滯)即為清肺降胃之方。認(rèn)為消渴根源在“土濕脾陷”，用藥以調(diào)治中焦為先，用茯苓、澤瀉瀉濕燥土，干姜、附子溫中暖水，體現(xiàn)了黃氏重陽、調(diào)中為特色的辨證論治思想。