耿麗娜 馬立人

（河南省平頂山市中醫(yī)院，467099）

多重耐藥菌（multidrug－resistant organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌［1］。我院周圍血管病區(qū)對收入院的糖尿病壞疽、靜脈性潰瘍、褥瘡等感染性創(chuàng)面在入院時進(jìn)行創(chuàng)面分泌物篩查，檢測出的MDRO以多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR－PA）、產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR－AB）為主。由于此類患者在社區(qū)多因長期使用品種繁多的抗生素導(dǎo)致耐藥譜廣而敏感藥少，如不嚴(yán)格防控，極易引起患者菌群失調(diào)導(dǎo)致真菌感染，有截肢和感染無法控制而死亡的危險；且此類患者在科室會導(dǎo)致多重耐藥菌的傳播與擴(kuò)散，甚至有造成醫(yī)院感染暴發(fā)的危險。我院感染管理科與病區(qū)采取隔離、嚴(yán)格控制抗生素使用、加強(qiáng)手衛(wèi)生、重視消毒隔離、無菌操作、中藥換藥、注重基礎(chǔ)護(hù)理、飲食和心理護(hù)理等干預(yù)措施，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

一般資料

2010年9月～2013年9月在我院周圍血管科住院的MDRO創(chuàng)面感染患者28例，男16例，女12例，年齡39～87歲，平均65.7歲，病程3周～11個月，創(chuàng)面最小1.2cm×2.3cm，最大10.7cm×12.3cm。MDRO種類：MDR－PA 15例，產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌11例，CR－AB 2例。通過對患者進(jìn)行有效的醫(yī)院感染防控管理，取得了滿意效果。

預(yù)防與控制措施

1.把好入院監(jiān)測關(guān)。醫(yī)院感染管理科要求周圍血管科對有感染性創(chuàng)面者在入院時留取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行MDRO篩查，在檢測結(jié)果未回前，嚴(yán)格按MDRO的隔離操作做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，如結(jié)果陰性則解除隔離，如屬于MDRO感染則按醫(yī)院感染管理科制定的“MDRO標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的隔離和防控措施。

2.隔離和消毒措施。首選單間隔離，如無單間則執(zhí)行床邊隔離，在一覽表、床頭卡、病歷夾上貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識，床頭放免洗手消毒劑，病房限制探視和控制人員流動，醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，MDRO者的查房和換藥在病區(qū)所有患者查房和換藥后進(jìn)行，且生活垃圾、敷料均按感染性廢物置雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)單獨(dú)回收處理，每天對病歷夾、床單元用1 000mg／L有效氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒，用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)對病房空氣消毒1次，直至MDRO 2次培養(yǎng)結(jié)果陰性或創(chuàng)面治愈方可解除隔離。

3.中藥換藥與創(chuàng)面愈合情況觀察。用醫(yī)院制劑室生產(chǎn)的滅菌香藥消腐生肌膏紗條（由乳香、沒藥、當(dāng)歸、白芷、血竭、珍珠粉、紫草、白蠟、麻油、甘草、冰片等組成）對患者創(chuàng)面無菌清創(chuàng)換藥，每天1次，15d為1個療程，一般4個療程。按照實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及外科瘡面愈合情況，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在治療前后進(jìn)行肝腎功能檢查，進(jìn)行結(jié)果判斷。

4.嚴(yán)格抗生素使用管理。醫(yī)院感染管理科與臨床藥學(xué)室聯(lián)合查房，嚴(yán)格按藥敏結(jié)果選用抗生素，靜脈輸入、口服或短時外用，由于抗生素雖可控制感染，但長期應(yīng)用會引起耐藥譜增加或菌群失調(diào)導(dǎo)致二重感染，不利于創(chuàng)面的進(jìn)一步愈合；因此在第1個、第2個療程結(jié)束，對未愈創(chuàng)面進(jìn)行分泌物檢測，如無需氧菌生長，則停用抗生素，僅中藥換藥，如有菌則根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。

整體護(hù)理

遵醫(yī)囑給予控制血糖、改善微循環(huán)、積極進(jìn)行并發(fā)癥的基礎(chǔ)治療和護(hù)理，密切觀察病情和創(chuàng)面愈合情況，褥瘡患者臥氣墊床，加強(qiáng)翻身護(hù)理，及時正確地留取病原微生物標(biāo)本送檢，為合理用藥提供可靠依據(jù)；心理疏導(dǎo)：經(jīng)常與病人及家屬進(jìn)行深入細(xì)致的溝通和交流，取得患者理解與配合，緩解緊張、焦慮、煩躁等不良情緒，給予耐心的解釋、安慰等心理護(hù)理，換藥時動作輕柔，通過介紹治愈的病友，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；健康教育：保持病室環(huán)境安靜、床單元清潔，禁煙，保證充足的睡眠，給予營養(yǎng)豐富的高維生素、高蛋白質(zhì)飲食，多吃水果及綠葉蔬菜，保持二便通暢。

治療結(jié)果

4個療程結(jié)束后，28例患者中創(chuàng)面愈合10例，治愈率35.7%，總有效率96.4%，第1個、第2個療程內(nèi)MDRO結(jié)果陰性26例，有效率92.8%，且無不良反應(yīng)，3年來病區(qū)未發(fā)生MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)。

討論

糖尿病壞疽、靜脈性潰瘍及褥瘡致殘率、致死率高，如感染MDRO則使創(chuàng)面的治療更加復(fù)雜和難以愈合，給家庭和社會造成沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)外對MDRO的控制與管理都非常重視，我院對MDRO創(chuàng)面感染者采取入院監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)密隔離、嚴(yán)格抗生素使用管理、無菌清創(chuàng)、中藥換藥、注重整體護(hù)理等方法，對促進(jìn)28例MDRO患者創(chuàng)面縮小、愈合，減輕患者病痛，促進(jìn)康復(fù)，降低病人的傷殘率和病死率等方面起到了積極的作用，提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部 .多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）［M］.2011：5.

［2］國家中醫(yī)藥管理局 .中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：51－53.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部 .中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（三）［S］.1997：41－42 .