茍成鋼

（河南省鄭州市中醫(yī)院，450057）

在腦卒中患者中，75%左右有不同程度地勞動能力喪失，40%的患者重度致殘。腦卒中患者下肢功能恢復(fù)速度遠快于上肢功能恢復(fù)，其原因除了腦損傷部位影響外，與日常生活中上肢與下肢分工不同有關(guān)，如下肢主要承擔(dān)支撐及步行功能，而上肢更多承擔(dān)的是日常生活中各項技能活動（包括許多精細動作等），故上肢支配中樞一旦損傷，上肢功能很難恢復(fù)至發(fā)病前水平，特別是手功能在臨床治療中康復(fù)速度慢、結(jié)局差，是腦卒中康復(fù)的重點和難點。腦卒中后手功能的預(yù)后能反映患者本質(zhì)的康復(fù)。所以，探討腦卒中后手功能康復(fù)的有效途徑是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重要課題，具有重要的醫(yī)學(xué)與社會學(xué)價值。

功能針法是傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代康復(fù)理論相結(jié)合，最大化恢復(fù)病者各種功能的一種全新針法。該針法可應(yīng)用于康復(fù)的整個過程。2011年6月～2013年5月，我們用功能針法，對我院腦病科、康復(fù)科60例病人進行治療，以開展提高中風(fēng)后遺手功能的臨床研究，取得較好的即刻效應(yīng)和遠期療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

病例均來自我院腦病科和康復(fù)科，共60例。全部病例均經(jīng)過CT或MRI診斷，其中腦梗死51例，腦出血9例，均無嚴重并發(fā)癥。平均年齡（64.3±13.5）歲；平均病程（57.6±48.2）d；左右側(cè)偏癱各30例。60例患者隨機分為功能針法組、傳統(tǒng)針刺組各30例，兩組一般資料比較差異無顯著性意義。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［1］擬定。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［2］擬定，患者經(jīng)頭部CT或MRI檢查支持診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。②Fugl-Meyer手運動功能積分為0～4分。③無影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病。④能夠堅持進行針刺治療。同時具備以上條件者納入本觀察。

治療方法

兩組患者均給予控制血壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。

1.功能針法組：取穴：大陵穴、內(nèi)關(guān)穴；重子穴（手心朝上，在大指掌骨與食指掌骨之間，虎口下1寸）、重仙穴（手心朝上，在大指骨與食指骨夾縫間，離虎口2寸），二穴均為“董氏奇穴”；八邪穴；手三里、外關(guān)。操作：第一步，速刺大陵：以0.30×30mm一次性毫針朝掌根方向快速刺入，提插后不留針。或用內(nèi)關(guān)穴，得氣后反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)，捻針頻率為60次／min，提插10min，獲得深部組織強針感至痙攣被即刻緩解后不留針。每次操作需5 min。第二步，取重子穴、重仙穴，采用0.30×30mm毫針，直刺，有酸、麻、脹得氣感后，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，痙攣屈曲的手指即可伸直，留針20min。第三步八邪穴，向上斜刺1.5寸，得氣后留針20min。留針期間每5min捻轉(zhuǎn)1次，每日1次。第四步，針刺手三里、外關(guān)穴，接用G6805-A電針儀，疏密波，以患者能耐受并見到腕背伸動作為最佳，留針30min。

2.傳統(tǒng)針刺組：取穴為手六井穴、百會、率谷、天宗、肩井、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。采用0.30×30mm一次性毫針先點刺患手六井穴，不留針。其他穴位常規(guī)針刺，得氣后，肩井、曲池，外關(guān)、合谷接用G6805-A電針儀，疏密波，強度以患者能耐受為度，留針30min。每日1次，每周6次，連續(xù)4周。

兩組均配合運動療法及作業(yè)療法。包括肢體的抗痙攣體位。利用視、聽、觸、痛、溫等多種感覺輸入促進運動反應(yīng)；擠壓關(guān)節(jié)，輕叩、拍打肌腱或肌腹建立聯(lián)合反射；非對稱性緊張性頸反射和牽張反射引出上肢各部位的隨意運動并予以強化；借助體位、器具，練習(xí)患側(cè)肢體屈伸；訓(xùn)練患手從各方位抓、拿、捏、放、推各種物件等；從易到難完成日常生活能力（ADL）訓(xùn)練；坐或站位時患側(cè)上肢外展90°，肘伸直平置于墻上，并承受身體壓力；行走時擺臂協(xié)調(diào)訓(xùn)練；適當(dāng)限制健手運動，最大限度發(fā)揮患側(cè)上肢的殘存功能，訓(xùn)練每次40 min，每日2次。

治療結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者分別于治療前、治療3周后進行以下功能評定，全部評定由專人盲法進行。①簡式Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyeassessment，F(xiàn)MA）上肢部分（FMA-UE），總分66分。②改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI），總分100分。

結(jié)果：兩組患者治療前后Fugl-Meyer、Barthel比較見表1。

表1可見，兩組患者治療前Fugl-Meyer功能評分、Barthel指數(shù)評分各組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從試驗結(jié)果可以看出，采用功能針法可以使上肢Fugl-Meyer運動功能分值、Barthel提高明顯。

典型病例

患者，男，60歲。病史：2個月前發(fā)生右側(cè)顳頂葉大面積腦梗死，出現(xiàn)左側(cè)上、下肢癱瘓，住院20d后回家休養(yǎng)。因未能及時康復(fù)治療，漸發(fā)生左側(cè)肢體肌張力增高，上肢呈屈曲痙攣狀態(tài)，下肢伸肌張力增高，嚴重的足內(nèi)翻，需要攙扶方可行走。手部明顯內(nèi)旋、掌屈、四指屈曲。入院后針刺著重采用大陵穴提插捻轉(zhuǎn)等功能針法，并配合OT訓(xùn)練及上肢功能訓(xùn)練。針刺后手部痙攣都可迅速緩解，但僅維持10 min，經(jīng)治療一段時間，痙攣緩解時間逐漸延長。2個月后手部功能有明顯恢復(fù)，上肢功能也進一步提高。又經(jīng)2個月治療，上、下肢功能均有恢復(fù)，無輔助下可緩慢行走，生活基本自理。出院后隨訪半年，病情進一步好轉(zhuǎn)，手部功能基本恢復(fù)。

體會

臨床觀察表明，腦卒中患者的致殘率高，尤其上肢留有不同程度的后遺癥，手在大腦皮層的投射區(qū)較大，支配腕關(guān)節(jié)肌肉的α-神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系，因而手功能的恢復(fù)是上肢康復(fù)的關(guān)鍵。功能針法以手指功能恢復(fù)作為重點進行臨床研究，具有較高的實用價值［3］。

中醫(yī)學(xué)認為，手指功能障礙表現(xiàn)為筋肉拘急，屈伸不利，為陽緩陰急，病機以竅閉神匿，神不導(dǎo)氣為本，瘀血和痰濁阻滯為標(biāo)。病本是全身性因素，局部的病變以瘀血、痰濁阻滯為標(biāo)，屬于“經(jīng)筋病”范疇。大陵穴、內(nèi)關(guān)穴均在前臂掌側(cè)，掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間，有掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱，前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)干、骨間神經(jīng)等。重子穴和重仙穴位于拇指對掌肌、拇短屈肌、拇收肌之間，有指腹及指背動、靜脈血管網(wǎng)，布有正中及橈神經(jīng)之表淺支。針刺重子穴和重仙穴可直接緩解手指屈肌痙攣，間接興奮手指伸肌腱伸展，通過反復(fù)刺激屈肌腱，以緩解痙攣達到改善手指功能障礙的效果。八邪穴下布有骨間背側(cè)肌、骨間掌側(cè)?。ü情g肌支配第2、3、4指內(nèi)收、外展）、蚓狀肌（屈掌指關(guān)節(jié)、伸指間關(guān)節(jié)）、拇收肌（支配拇指內(nèi)收），有尺、橈神經(jīng)手背支分布，多為局部取穴，直接刺入經(jīng)筋區(qū)域，濡養(yǎng)筋脈、肢節(jié)，直達病所［4］。手三里和外關(guān)穴下布橈側(cè)腕長、短伸肌等，針刺起到緩解痙攣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)陰陽的作用。

本項研究觀察顯示，不同的針刺手法臨床效果是不同的，功能針法針刺過程中均需快速提插捻轉(zhuǎn)和使用“合谷刺”針刺手法。應(yīng)用國際公認的Fugl-Meyer肢體運動功能評定標(biāo)準(zhǔn)，進行腦卒中后遺手功能針刺療效評定，較為客觀真實地反映針刺前后手功能的變化情況［5］。功能針法可成功地即刻緩解手指痙攣，也能明顯維持手痙攣緩解的長期療效，有效改善手功能，提高中風(fēng)后遺手功能的康復(fù)質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練中運動療法和作業(yè)療法是通過運動信息的不斷輸入和強化，使患者充分體會正常運動的感覺，掌握和提高運動控制能力，促進多肌群的協(xié)調(diào)運動，達到功能恢復(fù)的目的。在功能針法的同時結(jié)合運動療法和作業(yè)療法訓(xùn)練，患者手功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺加康復(fù)訓(xùn)練。

［1］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55.

［2］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［3］王茂斌.偏癱現(xiàn)代評價與治療［M］.北京：華夏出版社，1990：142-143.

［4］劉文鳳，祝麗蘋.針刺八邪穴治療腦梗死手功能障礙80例［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，4：139-140.

［5］范剛啟，蔚志剛，王輝，等.腦梗死手功能障礙針刺治療方案的優(yōu)選［J］.中國針灸，2002，22（8）：511.