何圓 尤長(zhǎng)宣

肺癌是全球范圍內(nèi)首個(gè)癌癥相關(guān)性死亡因素，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌總數(shù)80%-85%，吸煙、環(huán)境污染（廚房油煙、煤炭燃燒、汽車(chē)尾氣）等構(gòu)成肺癌發(fā)病的主要原因。早期接受治療NSCLC患者超過(guò)40%會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，因此晚期NSCLC患者5年生存率不到15%，預(yù)后較差[1]。以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療NSCLC，患者腫瘤緩解率僅為20%-35% ，中位生存期（median overall survival, mOS）為10個(gè)月-12個(gè)月，分子靶向治療與化療方案相比，可延長(zhǎng)NSCLC患者無(wú)疾病生存期（progression-free survival,PFS），但患者mOS未獲益[2]。因此標(biāo)準(zhǔn)治療或因嚴(yán)重不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、骨髓毒性等）或因經(jīng)濟(jì)學(xué)毒性（分子靶向藥物價(jià)格較昂貴）已使其處于治療瓶頸水平，急需開(kāi)發(fā)一種新的NSCLC療法。目前免疫治療NSCLC在I期/II期臨床試驗(yàn)中結(jié)果良好：腫瘤緩解率提高、毒副作用小、患者易耐受，這將為NSCLC治療開(kāi)發(fā)新領(lǐng)域。

1 抗CTLA4抗體

細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞抗原4（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4, CTLA4）是由CTLA4基因編碼的一種跨膜蛋白質(zhì)，其配體為B7-1（CD80）及B7-2（CD86）分子蛋白，可降低T細(xì)胞活性、阻礙T細(xì)胞活化通道發(fā)揮腫瘤免疫抑制作用[3]。2011年抗CTLA4抗體（Ipilimumab）被美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局作為首個(gè)治療惡性黑色素瘤免疫藥物批準(zhǔn)上市。

近年來(lái)，抗CTLA4抗體治療NSCLC II期/III期臨床試驗(yàn)迅速開(kāi)展，如Lynch等[4]報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲多中心II期臨床試驗(yàn)，入組204例III期/IV期NSCLC患者（未接受化療），按1:1:1隨機(jī)分為3組，誘導(dǎo)期同步治療組靜脈給予Ipilimumab+PC方案化療4周期，后續(xù)以安慰劑+PC方案化療2周期，序貫治療組靜脈給予安慰劑+PC化療2周期，后續(xù)以Ipilimumab+PC方案化療4周期，對(duì)照組靜脈給予安慰劑+PC化療6周期，1次/3周，18周后予Ipilimumab或安慰劑維持治療，直至病情進(jìn)展或患者出現(xiàn)不可耐受性不良反應(yīng)，旨在評(píng)價(jià)Ipilimumab聯(lián)合PC方案治療NSCLC的療效。該研究發(fā)現(xiàn)：序貫治療組較對(duì)照組免疫相關(guān)性無(wú)疾病生存期（immune-related PFS,irPFS）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（5.7個(gè)月 vs 4.6個(gè)月，HR=0.72，P=0.05），但序貫治療組較同步治療組irPFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（5.7個(gè)月 vs 5.5個(gè)月，HR=0.81，P=0.13）。序貫治療組、同步治療組、對(duì)照組PFS分別為5.1個(gè)月、4.1個(gè)月、4.2個(gè)月，3級(jí)/4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15%、20%、6%。因此研究者認(rèn)為：序貫Ipilimumab+PC方案可提高患者irPFS、PFS。鑒于此，Reck等[5]開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲多中心III期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)計(jì)劃入組920例IV期/復(fù)發(fā)肺鱗癌患者，試驗(yàn)組給予抗CTLA4抗體（Ipilimumab）聯(lián)合PC方案化療6周期，對(duì)照組等量給予生理鹽水聯(lián)合PC方案化療6周期，后續(xù)以Ipilimumab、生理鹽水維持，直至病情進(jìn)展。旨在研究一線Ipilimumab聯(lián)合PC方案是否較單純PC方案使患者生存獲益，試驗(yàn)結(jié)果值得期待。此外，單藥抗CTLA4抗體試驗(yàn)亦在探索，如一項(xiàng)隨機(jī)開(kāi)放II期臨床試驗(yàn)（NCT01471197），針對(duì)晚期NSCLC（除鱗癌）患者，旨在探索一線應(yīng)用抗CTLA4抗體是否較培美曲賽使患者生存獲益?？傮w來(lái)說(shuō)，近年來(lái)有關(guān)抗CTLA4抗體試驗(yàn)多趨向于探索藥物聯(lián)合作用機(jī)制、藥物代謝、生物預(yù)后因子如絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、腫瘤浸潤(rùn)T淋巴細(xì)胞（tumor inf i ltrating lymphocyte, TIL）等，這將不僅有助于開(kāi)發(fā)應(yīng)用抗CTLA4抗體，而且有望促進(jìn)該藥物實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療[6]。

2 抗PD-1抗體

程序性死亡1（programmed death 1, PD-1）表面受體蛋白由PDCD1基因編碼，包括：細(xì)胞外IgV結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)區(qū)域以及細(xì)胞內(nèi)尾部結(jié)構(gòu)[3]，作用于PD-1與配體PD-L1（B7-H1）、PD-L2（B7-DC）結(jié)合位點(diǎn)，活化CTL細(xì)胞殺傷腫瘤[7]。

緊隨抗CTLA4抗體上市，抗PD-1抗體于2011年10月進(jìn)入臨床試驗(yàn)，已見(jiàn)報(bào)道有：藥物安全性、不良反應(yīng)、生存獲益研究等。Brahmer等[8]報(bào)告一項(xiàng)劑量爬坡I期臨床試驗(yàn)（NCT00730639），入組127例復(fù)治NSCLC患者，分別給予抗PD-1抗體（Nivolumab）（1 mg/kg-10 mg/kg，1次/2周）12周期，旨在探討抗Nivolumab治療肺鱗癌組、非肺鱗癌組NSCLC的安全性及有效性，研究發(fā)現(xiàn)：肺鱗癌組、非肺鱗癌組患者mOS分別為9.2個(gè)月 vs 9.6個(gè)月，1年生存率分別為44% vs 41%，2年生存率分別為41% vs 17%，藥物最佳劑量為3 mg/kg。不良反應(yīng)：食欲下降（9%）、貧血（8%）、腹瀉、嘔吐及皮疹（7%），3級(jí)/4級(jí)不良反應(yīng)：乏力、肺炎、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高（2%）。因此研究者認(rèn)為：抗PD-1抗體安全性良好，復(fù)治晚期NSCLC患者OS獲益明顯。Gettinger等[9]報(bào)告了另一項(xiàng)隨機(jī)開(kāi)放III期臨床試驗(yàn)（NCT01673867），該試驗(yàn)計(jì)劃入組574例一線治療失敗NSCLC（非鱗癌）患者，按1:1隨機(jī)分組，一組給予抗PD-1抗體（3 mg/kg，1/12周），另一組給予多西他賽，直至病情進(jìn)展或患者出現(xiàn)不可耐受毒副反應(yīng)，旨在比較兩種二線治療方案OS獲益大小。試驗(yàn)預(yù)計(jì)將于2015年11月完成，抗PD-1抗體試驗(yàn)將更著重于探索最佳適用人群、適用時(shí)機(jī)等。

3 抗PD-L1抗體

程序性死亡1分子配體（programmed death ligand,PD-L1）包括：PD-L1（B7-H1）、PD-L2（B7-DC），作用于PD-L1（B7-H1）與B7-1（CD80）、PD-1分子蛋白結(jié)合位點(diǎn)，該位點(diǎn)功能障礙可誘發(fā)CTL的表達(dá)，從而殺傷腫瘤細(xì)胞[3]。

抗PD-L1抗體治療NSCLC臨床試驗(yàn)大多數(shù)處于I期/II期，意在探索其最佳劑量、不良反應(yīng)。Spigel等[10]報(bào)告了一項(xiàng)多中心劑量爬坡I期臨床試驗(yàn)（NCT01375842），入組53例局部晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC患者（既往已接受手術(shù)或放療），分別給予不同劑量抗PD-1抗體藥物（1 mg/kg、3 mg/kg、10 mg/kg、20 mg/kg，1次/3周），直至1年，旨在研究單藥抗PD-L1抗體（MPDL3280A）治療NSCLC的安全性、臨床活性及生物標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)：患者中位治療時(shí)間為106天（范圍1天-324天），客觀緩解率（objective response rate, ORR）為24%，24周PFS為48%，MPDL3280A療效與PD-L1分子表達(dá)存在相關(guān)性，3級(jí)/4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率34%（包括心包轉(zhuǎn)移、脫水、呼吸困難、乏力，肺炎、腹瀉除外）。此外，MPDL3280A治療部分NSCLC患者存在延遲性療效。因此抗PD-L1抗體試驗(yàn)正在力圖尋找最佳獲益人群生物標(biāo)志物，另外，各免疫藥物之間是否存在協(xié)同抗腫瘤作用也值得進(jìn)一步探索[11]。

4 L-BLP25

L-BLP25（biomira liposomal peptide 25，又稱(chēng)Stimuvax）包含：MUC1串聯(lián)重復(fù)區(qū)域分子蛋白、非特異性輔助單磷脂酸A以及脂質(zhì)體，其中異常糖基化MUC1蛋白能在癌細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生新的碳水化合物表位，參與APC攝取抗原肽，促進(jìn)腫瘤免疫[12]。

Ohyanagi等[13]報(bào)告了一項(xiàng)開(kāi)放I期/II期研究，該研究旨在探索L-BLP25治療III期不可手術(shù)放化療后NSCLC患者的安全性，研究發(fā)現(xiàn)：L-BLP25 1級(jí)相關(guān)不良反應(yīng)為肌痛、關(guān)節(jié)痛、惡心，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性研究與高加索裔人一致。Butts等[14]報(bào)告了一項(xiàng)隨機(jī)開(kāi)放多中心IIb期臨床試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)：亞組接受L-BLP25+最佳支持治療IIIb期NSCLC患者獲益明顯（mOS 30.6個(gè)月，3年存活率49%）。Wu等[15]報(bào)告了一項(xiàng)針對(duì)東亞人種隨機(jī)對(duì)照雙盲多中心III期臨床試驗(yàn)INSPIRE，試驗(yàn)入組III期不可切除NSCLC患者，按2:1隨機(jī)分組，試驗(yàn)組給予L-BLP25（930 μg，1次/周）+最佳支持治療，對(duì)照組給予安慰劑（930 μg，1次/周）+最佳支持治療，共8次治療，后續(xù)以6次維持治療直至病情進(jìn)展，旨在研究試驗(yàn)組是否較對(duì)照組提高患者生存。相關(guān)數(shù)據(jù)將有待進(jìn)一步公布。此外，Mitchel等[16]報(bào)告了另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲III期臨床試驗(yàn)START：該試驗(yàn)入組1,513例III期不可切除性NSCLC患者（既往已接受化放療病情未進(jìn)展），按2:1隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組給予L-BLP25 （806 μg，1次/周），對(duì)照組以同樣方式給予安慰劑處理，直至病情進(jìn)展，旨在研究試驗(yàn)組是否較對(duì)照組患者OS獲益。研究發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組于對(duì)照組中位PFS（9.6個(gè)月 vs 7.7個(gè)月，95%CI：0.755-0.990，P=0.036）、至治療失敗時(shí)間（time to treatment failure,TTF）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（試驗(yàn)組：HR=0.844，95%CI：0.715-0.966，P=0.045；對(duì)照組：HR=0.977，95%CI：0.784-1.217，P=0.835）。因此研究者認(rèn)為：雖然試驗(yàn)未達(dá)預(yù)期目標(biāo)，但兩組PFS、TTF差異提示同步放化療較序貫放化療患者對(duì)L-BLP獲益明顯。因此下一步試驗(yàn)應(yīng)著重研究同步放化療患者免疫治療影響因素。

5 Belagenpumatucel-L

Belagenpumatucel-L（Lucanix）是一種混合型肺癌細(xì)胞株疫苗，經(jīng)帶有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β2（transforming growth factor-β2, TGF-β2）的反義核苷酸基因質(zhì)粒轉(zhuǎn)染，能夠降低細(xì)胞內(nèi)TGF-β2濃度、增加自然殺傷細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞的免疫活性，發(fā)揮機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫殺傷作用[11]。

基于藥物安全性、有效性研究之上，Giaccone等[17]報(bào)告了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲多中心III期臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)入組532例IIIa期/IIIb期、IV期NSCLC患者（已接受一線含鉑藥物化療無(wú)進(jìn)展，距末次化療時(shí)間4周-17.4周不等），按1:1隨機(jī)分組，分別給予Lucanix、安慰劑，直至病情進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受性不良反應(yīng)。該研究發(fā)現(xiàn)：兩組mOS未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（藥物組 vs 安慰劑組：20.3個(gè)月 vs 17.8個(gè)月，P=0.594），Cox回歸分析提示：距末次化療時(shí)間影響患者生存（P=0.002），腫瘤分期、放療與否、組織學(xué)類(lèi)型等亦是預(yù)后因素。因此研究者認(rèn)為：試驗(yàn)主要預(yù)期目標(biāo)雖未完成，但肺鱗癌、大細(xì)胞肺癌患者OS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這將確立下一步試驗(yàn)研究方向。

6 MAGE-A3

惡性黑色素瘤A3（melanoma associated antigen-A3,MAGE-A3）是一種純化重組蛋白質(zhì)疫苗，表達(dá)于35%NSCLC腫瘤細(xì)胞表面，包含MAGE-A3全蛋白[11]及免疫佐劑AS02B。

Vansteenkiste等[18]報(bào)告了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照II期臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)價(jià)MAGE-A3蛋白質(zhì)疫苗治療可手術(shù)切除NSCLC患者的臨床療效、免疫反應(yīng)及安全性。試驗(yàn)共入組182例術(shù)后MAGE-A3陽(yáng)性表達(dá)Ib期/II期NSCLC患者，按2:1隨機(jī)分2組，試驗(yàn)組（n=122）肌注MAGE-A3蛋白質(zhì)疫苗+免疫佐劑，共13次/＞27個(gè)月，對(duì)照組（n=60）以同樣方式給予安慰劑。研究發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組、對(duì)照組中位術(shù)后44個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率分別為35%、43%，兩組無(wú)疾病干預(yù)期無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR=0.75，95%CI：0.46-1.23，雙尾P=0.254）；兩組OS亦沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR=0.81, 95%CI: 0.47-1.40, P=0.454）。70個(gè)月中位隨訪期結(jié)果類(lèi)似。MAGE-A3蛋白質(zhì)疫苗副反應(yīng)不明顯。因此研究者認(rèn)為：此小樣本試驗(yàn)提示術(shù)后給予MAGE-A3蛋白質(zhì)疫苗不良反應(yīng)小，療效肯定。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲III期臨床試驗(yàn)MAGRIT（NCT00480025），計(jì)劃入組2,270例Ib期/II期/IIIa期NSCLC腫瘤切除患者，旨在探索MAGE-A3疫苗能否使NSCLC腫瘤切除患者治療獲益，目前相關(guān)數(shù)據(jù)尚未發(fā)表。此外，Ulloa-Montoya等[19]報(bào)告了基因標(biāo)志物GS，可預(yù)測(cè)MAGE-A3蛋白質(zhì)疫苗療效，該研究發(fā)現(xiàn)：在GS陽(yáng)性表達(dá)NSCLC患者中，MAGE-A3疫苗聯(lián)合免疫佐劑AS02B治療術(shù)后NSCLC患者較安慰劑組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR=0.42, 95%CI: 0.36-1.97, P=0.70）?；驑?biāo)志物將是下一步研究方向，預(yù)示免疫治療個(gè)體化探索時(shí)代的到來(lái)。

7 CIK細(xì)胞

細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（cytokine-induced killer, CIK）細(xì)胞治療可在體內(nèi)加強(qiáng)機(jī)體主動(dòng)免疫、體外大量增殖并直接參與腫瘤殺傷過(guò)程，目前在我國(guó)發(fā)展較為成熟。

目前針對(duì)CIK細(xì)胞免疫治療NSCLC的臨床試驗(yàn)較多，設(shè)計(jì)方案不再局限探索藥物安全性、有效性，更多地傾向研究藥物給予方式（如藥物量、頻次、單藥或聯(lián)合用藥的方式及時(shí)機(jī)等），如：Yang等[20]報(bào)告了一項(xiàng)單隊(duì)列研究，入組122例III期/IV期NSCLC患者，試驗(yàn)組給予NP方案化療4周期，后續(xù)以DC+CIK細(xì)胞治療（1次/2月），對(duì)照組僅給予NP化療方案4周期，旨在評(píng)價(jià)體外DC誘導(dǎo)CIK細(xì)胞聯(lián)合NP方案的有效性。研究發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯增加CD3+CD56+細(xì)胞數(shù)量、增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤作用；此外，試驗(yàn)組較對(duì)照組1年生存率、2年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（57.2% vs 37.7%, P＜0.05; 27.0% vs 10.1%,P＜0.05），因此研究者認(rèn)為：DC誘導(dǎo)CIK細(xì)胞聯(lián)合NP化療使晚期NSCLC患者臨床獲益。Zhong等[21]報(bào)告了另一項(xiàng)病例對(duì)照研究，試驗(yàn)入組60例IIIb期-IV期NSCLC患者，試驗(yàn)組給予NP方案化療4周期，后續(xù)以自體DC/CIK細(xì)胞（＞2次/月），對(duì)照組給予NP方案化療4周期，后續(xù)以自體DC/CIK細(xì)胞（2次/月），旨在探討試驗(yàn)組較對(duì)照組TTP、OS是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組較對(duì)照組獲益明顯（1年生存率63.3% vs 56.7%，2年生存率30.0% vs 13.3%，3年生存率23.3% vs 6.7%，P=0.037；TTP 7.3個(gè)月vs 6.2個(gè)月，P=0.034），藥物不良反應(yīng)小、患者可耐受。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照開(kāi)放II期臨床試驗(yàn)（NCT01871480），計(jì)劃入組復(fù)治50例肺腺癌患者，旨在評(píng)價(jià)CIK細(xì)胞聯(lián)合吉非替尼治療對(duì)晚期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移肺腺癌患者的有效性。

8 展望

免疫藥物療法作為一種新型NSCLC治療方案（除化療、放療、分子靶向治療等外），可提高腫瘤緩解率、毒副作用小、經(jīng)濟(jì)毒性適中、可門(mén)診條件下給藥等優(yōu)點(diǎn)。以此類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單藥治療既適用于老年器官功能差、體質(zhì)較差、堅(jiān)決拒絕放化療患者，又可作為已接受多線治療患者的最后姑息治療，因此臨床應(yīng)用免疫藥物將為治療NSCLC另辟蹊徑。展望未來(lái)，需要解決的問(wèn)題包括：免疫藥物何時(shí)啟用、療程長(zhǎng)短、單獨(dú)使用抑或聯(lián)合適用、鑒別最佳獲益人群、藥物耐藥機(jī)制及克服耐藥等。