王 波 王俊杰 肖

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110032）

高血壓腦出血腦室鑄型個性化置管治療后護理體會

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110032）

目的 結(jié)合護理實踐，探討高血壓腦出血腦室鑄型個性化置管治療后的護理方法。方法 回顧性分析2012年10月—2013年11月收治的138例高血壓腦出血伴有腦室鑄型患者的臨床資料，總結(jié)其護理經(jīng)驗。結(jié)果 存活118例，占85.5%；死亡20例，占14.5%。結(jié)論 對高血壓腦出血腦室鑄型個性化置管治療患者給予細致、全面的護理，降低顱內(nèi)壓，保持呼吸道通暢，加強引流管的護理，加強基礎(chǔ)護理，可減輕患者的病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復。

腦室出血；置管；引流術(shù)；護理；個性化

高血壓腦出血是神經(jīng)科的一種常見疾病，其特點是病情重、并發(fā)癥多、病死率極高[1]。近年來，對收治的138例高血壓腦出血患者根據(jù)不同的出血部位采取不同的個性化置管方式，經(jīng)過精心護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月—2013年11月收治的高血壓腦出血患者138例，其中男90例、女48例；年齡43～75歲，平均59歲。臨床上有昏迷、頭痛、嘔吐等癥狀。昏迷78例、意識恍惚32例、清醒28例。偏癱83例。氣管切開72例。格拉斯哥昏迷（GCS）評分8分46例、4～7分92例。

1.2 治療方法 138例患者入院后根據(jù)不同的出血部位采取不同的個性化置管方式進行手術(shù)。對24例雙側(cè)腦室血腫為主，少量流入第三、四腦室患者，局麻下行雙側(cè)腦室額角置管，術(shù)中先抽吸一部分血腫。對90例基底節(jié)、丘腦出血大量血腫破入第三腦室患者，行雙側(cè)額角+貫穿血腫，術(shù)中第二根引流管穿入腦內(nèi)血腫到達血腫中心位置。對30例小腦出血大量血腫破入第四腦室患者，全麻下先行一側(cè)額角穿刺置管解決腦積水問題，然后行后顱窩開顱，清除小腦血腫。CT復查，腦室內(nèi)血腫基本排空108例，大部排空30例，沒有再出血現(xiàn)象。

2 結(jié)果

本組病例均住院手術(shù)治療，住院時間7～68 d，平均住院天數(shù)31 d。治愈69例，占50%；好轉(zhuǎn)49例，占35.5%；死亡20例，占14.5%。

3 護理心得

3.1 急性期護理

3.1.1 病情觀察 包括：①意識。意識狀態(tài)是腦出血的主要指標之一[2]。腦出血患者因顱內(nèi)高壓，經(jīng)常出現(xiàn)意識障礙，患者意識清楚說明好轉(zhuǎn)，突然嗜睡或昏迷說明病情加重，應及時通知醫(yī)生。②瞳孔。觀察瞳孔1次/15～30 min，及時發(fā)現(xiàn)腦疝。瞳孔的觀察還可以為出血部位提供可靠依據(jù)，正常瞳孔等大、正圓，直徑3～4 mm。雙側(cè)瞳孔如針尖樣，說明腦橋出血；如果患者煩躁不安，雙側(cè)瞳孔散大，為枕骨大孔疝信號；雙側(cè)瞳孔等大，對光反射遲鈍或消失，為小腦幕切跡疝。加強瞳孔觀察，對病情診斷有重要意義。

3.1.2 體位 急性期絕對臥床休息，頭部抬高15～30?，減輕腦水腫，利于靜脈回流，使顱內(nèi)壓降低。盡量避免不必要的搬動，必須更換體位時，動作輕柔，盡量減少搬動頭部。

3.1.3 保持呼吸道通暢 由于腦出血患者多伴意識障礙，肺部感染是顱腦損傷晚期的注意死亡原因。因意識障礙、脫水治療及吞咽咳嗽反射減弱，尤其是建立人工氣道后，呼吸道防御功能降低，細菌易到達下呼吸道生長繁殖而引起墜積性肺炎，必須采取有效措施保持呼吸道通暢。及時清除呼吸道的分泌物，嘔吐時將頭偏向一側(cè)，以免誤吸，必要時用口咽通氣道預防舌根后墜，有痰液時及時吸出，呼吸困難嚴重者行氣管插管或氣管切開。氣管切開患者一定要加強叩背、吸痰，加強肺部聽診。吸痰時注意無菌操作，一支吸痰管只能使用一次，用生理鹽水進行沖管，沖管液分類使用。氣管切開的患者失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：①間歇濕化。用30 mg伊諾舒加10 mL滅菌注射用水中，3～6次/d霧化吸入的方式稀釋痰液。②持續(xù)濕化。以輸液方式將濕化液通過連接管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在4～6滴/min，每晝夜≥200 mL，濕化液中根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。

3.1.4 引流管護理 包括：①妥善固定引流管，在嚴格無菌條件下連接引流袋，引流口開口需高于側(cè)腦室平面10～15 cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬運患者時將引流管夾閉，以防腦脊液反流引起逆行性感染。②術(shù)后早期應控制引流袋速度，引流量≤500 mL/d為宜。③保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、成角、打折。適當限制患者頭部活動范圍。④觀察并記錄患者腦脊液的顏色、性質(zhì)、量。正常腦脊液無色、透明、無沉淀。術(shù)后1～2 d，腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血性或血色逐漸加深，常提示腦內(nèi)出血，及時通知醫(yī)生緊急處理。引流時間一般≤5 d，時間過長可能發(fā)生感染，感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，患者可出現(xiàn)全身或局部表現(xiàn)。⑤拔管。引流管一般放置3～4 d，拔管前1 d應試行抬高引流袋或夾閉引流管24 h，無頭痛、惡心等癥狀后拔除。

3.1.5 加強基礎(chǔ)護理 對昏迷、禁食、高熱、下胃管的患者做好口腔護理，使用洗必泰棉球擦洗口腔，預防感染，并觀察舌苔顏色，口腔有無潰瘍。留置導尿的患者給予溫水棉球行尿道口護理，觀察尿道口周圍有無分泌物，有無紅腫，觀察尿量的顏色、性質(zhì)，記錄24 h尿量。

3.1.6 高熱的護理 發(fā)熱是腦出血患者的多發(fā)癥狀之一。對于低熱的應多飲水，體溫＞38.5℃時應給予溫水拭浴，實施亞低溫療法，冰帽持續(xù)應用保護腦組織，減低腦耗氧量。必要時使用降溫藥物，寒戰(zhàn)時給予保暖。

3.1.7 并發(fā)癥的護理 包括：①應激性潰瘍。腦出血患者由于丘腦下部受到破壞而引起胃部應激性潰瘍和出血，早期多感上腹部不適，惡心、嘔吐，及時發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生。注意觀察嘔吐物、分泌物的顏色有無咖啡色胃內(nèi)容物。必要時使用泮托拉唑等保護胃黏膜的藥物。②再出血。術(shù)后血壓波動大或急劇增高，是發(fā)生在出血的重要原因[3]。密切觀察瞳孔意識變化及生命體征的變化，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。③壓瘡。給患者翻身1次/2 h，對于肥胖患者利用中單翻身，緩解局部皮膚受壓。側(cè)臥位時呈30?角，達到最小剪切力。保持皮膚清潔、干燥，床鋪無渣屑。高熱患者出汗多，一定要勤擦身，涂擦淀粉，保持皮膚干燥、舒適。手術(shù)患者回病房后認真交接，避免難免壓瘡的發(fā)生，必要時骨突受壓部位貼減壓貼。加強營養(yǎng)，使用氣墊床，做好六勤。④感染。給予翻身、叩背，鼓勵患者咳嗽，及時吸痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生。保持術(shù)區(qū)敷料清潔、干燥做好基礎(chǔ)護理。開窗、通風，減少人員探視，避免交叉感染。⑤便秘。由于患者臥床，腸蠕動減少，會出現(xiàn)大便干燥，鼓勵患者多飲水，飯后1～2 h輕輕按摩腹部，增加腸蠕動。應進食粗纖維飲食，必要時使用緩瀉劑，勿用力排便，以免顱內(nèi)壓增高，發(fā)生再出血。

3.2 恢復期護理

3.2.1 加強功能鍛煉 患者意識恢復后，應對癱瘓肢體進行運動。患肢各關(guān)節(jié)的運動，應從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，運動幅度應從小到大，伸屈外展等，不斷進行肌肉按摩，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。輕癱患者易做一些簡單的自主運動，并逐漸增加運動量。當肢體出現(xiàn)自主運動后，早期應在床上進行肢體主被動伸展活動，以后可慢慢下床站立、支杖行走等。可使患側(cè)手握一物體進行小關(guān)節(jié)運動或使健側(cè)手臂進行主動運動，逐漸提高自理能力。

3.2.2 心理護理 腦出血多數(shù)是突然起病，短時間內(nèi)從一個正常人變成一個患者，生活自理能力缺陷，常表現(xiàn)為煩躁不安、憂郁、焦慮等情緒，護士應有高度的責任心，經(jīng)常巡視病房，與患者溝通，了解心理狀況，做到多詢問、多交談、多鼓勵、多解釋，滿足患者的生理、心理需求，緩解緊張情緒。

4 討論

神經(jīng)外科疾病具有病情復雜、變化迅速、恢復困難的特點，護士在護理中難度大，護理質(zhì)量的提高有助于醫(yī)療計劃的順利實行，減少患者的并發(fā)癥[4]。有效的呼吸道管理、高質(zhì)量的基礎(chǔ)護理、引流管的妥善管理、適時的健康教育、恰當?shù)目祻陀柧?，是提高中樞神?jīng)系統(tǒng)的可塑性，提高患者術(shù)后救治率及患者生存質(zhì)量的保證。

[1] 劉燕．重癥顱腦外傷患者開顱術(shù)后的護理體會[J]．吉林醫(yī)學，2009，30(22)：138．

[2] 郭亞春．關(guān)于腦出血患者的護理[J]．中國現(xiàn)代臨床護理雜志，2009，30(3)：381．

[3] 黃偉．對高血壓腦出血術(shù)后再出血的護理[J]．中華現(xiàn)代護理學雜志，2006，3(16)：1．

[4] 黃志寧，龐國棟．微創(chuàng)治療小腦出血17例體會[J]．微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(3)：295-296．

1672-7185（2014）08-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.028

2014-01-25）

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