王 哲

（遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院導(dǎo)管室，110023）

?管理論壇?

導(dǎo)管室院內(nèi)感染管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

王 哲

（遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院導(dǎo)管室，110023）

目的 通過導(dǎo)管室院內(nèi)感染管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效地提高工作質(zhì)量，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。方法 健全相關(guān)制度，明確責(zé)任，對導(dǎo)管室的院內(nèi)感染危險因素進(jìn)行分析并及時整改。結(jié)果 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，制定了切實可行的導(dǎo)管室控制院內(nèi)感染對策，使導(dǎo)管室院內(nèi)感染發(fā)生率在正常范圍。結(jié)論 在導(dǎo)管室護理質(zhì)量管理中大力推行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，通過一系列管理措施，使導(dǎo)管室工作達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，對降低院內(nèi)感染發(fā)生率，起到了重要的作用。

導(dǎo)管室；院內(nèi)感染；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continousqualityimprovement，CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的，是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，在注重終末質(zhì)量的同時，更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質(zhì)量管理理論[1]。介入放射學(xué)以其微創(chuàng)、簡便、安全、有效的特點，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著重要作用，許多疾病經(jīng)過介入治療取得了顯著的療效。導(dǎo)管室是各臨床科室應(yīng)用介入方法進(jìn)行檢查、診斷和治療的重要部門，手術(shù)患者病情復(fù)雜、多變，人員流動大，導(dǎo)管室同外科手術(shù)室一樣，是發(fā)生醫(yī)院感染的重要部門之一。筆者所在醫(yī)院日常工作中重視持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對導(dǎo)管室護理質(zhì)量管理、分析、改進(jìn)，制定了切實可行的導(dǎo)管室控制感染對策，有效降低了導(dǎo)管室院內(nèi)感染發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2013年11月期間我院行介入手術(shù)1 050例，發(fā)生院內(nèi)感染21例，其中男13例、女8例；年齡47～82歲，平均59.3歲。

1.2 方法 ①制定計劃，成立由護士長負(fù)責(zé)，科內(nèi)其他護士為組員的改進(jìn)小組。②書寫計劃表，包括管理小組、主要問題、原因分析、確定目標(biāo)、實施方案和評價，進(jìn)行過程性、持續(xù)性、預(yù)防性的全面管理，并通過收集資料、確定導(dǎo)管室院內(nèi)感染的危險因素、分析問題產(chǎn)生的原因、制定預(yù)期目標(biāo)、整改措施、組織實施。③最后形成效果評價，通過醫(yī)院感染三級管理體系檢查反饋，指出存在問題并進(jìn)行改進(jìn)；護士長每天不定時檢查護士工作，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行改進(jìn)；每月定期召開護士例會進(jìn)行工作階段性總結(jié)、討論，肯定改進(jìn)后優(yōu)點，找出下一步需要改進(jìn)的問題，及時修正目標(biāo)、措施，保證計劃順利實施。

2 結(jié)果

建立健全科室醫(yī)院感染管理小組，建立完善監(jiān)督管理體系。從導(dǎo)管室布局設(shè)計、環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離等各方面分析導(dǎo)管室院內(nèi)感染的危險因素，制定了切實可行的導(dǎo)管室控制感染對策，有效降低了導(dǎo)管室院內(nèi)感染發(fā)生率。我院導(dǎo)管室2010年共發(fā)生院內(nèi)感染10例，感染率1.35%；2011年共發(fā)生院內(nèi)感染7例，感染率0.75%；2012年共發(fā)生院內(nèi)感染4例，感染率0.45%；2013年實施院內(nèi)感染管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，我院導(dǎo)管室未發(fā)生院內(nèi)感染病例。

3 討論

3.1 通過原因分析確定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵點 通過醫(yī)院感染三級管理體系檢查反饋，確定導(dǎo)管室院內(nèi)感染管理的問題為工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度。

分析問題產(chǎn)生的原因，總結(jié)具體發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素主要為：導(dǎo)管室通風(fēng)換氣不良、空氣消毒標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)、導(dǎo)管室建筑布局不合理、儀器設(shè)備消毒隔離措施不到位、使用導(dǎo)管的侵入性操作、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生成為感染途徑，患者機體免疫情況、濫用抗生素。

3.2 針對原因分析確定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo) 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使我科全體護士認(rèn)識到導(dǎo)管室院內(nèi)感染管理的重要性，通過嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度，做好導(dǎo)管室院內(nèi)感染的預(yù)防，設(shè)立質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，將導(dǎo)管室院內(nèi)感染發(fā)生率降到0。

3.3 具體有效的措施，即導(dǎo)管室院內(nèi)感染的控制，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的保障

3.3.1 建立健全醫(yī)院感染管理體系 完善醫(yī)院感染三級管理體系，設(shè)立院感染管理委員會，由院感染科負(fù)責(zé)具體工作，完善導(dǎo)管室感染管理制度，成立醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)導(dǎo)管室微生物監(jiān)測，各項消毒隔離制度的落實；組織全員學(xué)習(xí)院感知識，提高醫(yī)務(wù)人員無菌觀念。

3.3.2 規(guī)范導(dǎo)管室院內(nèi)感染的管理

3.3.2.1 嚴(yán)格導(dǎo)管室感染管理制度 保持導(dǎo)管室環(huán)境清潔、整齊、干燥，循環(huán)風(fēng)空氣凈化機術(shù)前30 min開機，術(shù)后30 min關(guān)機；規(guī)定手術(shù)間人員人數(shù)，減少人員流動和不必要的物品移動；術(shù)中及時清理患者的嘔吐物、血跡等污物；手術(shù)結(jié)束后用500 mg/L含氯制劑擦拭手術(shù)間地面、物品表面，用1 000 mg/L含氯制劑浸泡術(shù)中引流液、血液等30 min后倒掉，并打開排氣扇及門窗30 min；紫外線照射2次/d，連臺手術(shù)之間照射30 min；大掃除1次/周；每月作空氣及物品表面細(xì)菌培養(yǎng)，空氣細(xì)菌含量≤200 cfu/m3，物品表面細(xì)菌含量≤5 cfu/m2。

3.3.2.2 導(dǎo)管室布局設(shè)立 導(dǎo)管室布局合理，嚴(yán)格按導(dǎo)管室感染管理制度設(shè)置進(jìn)行建設(shè)，區(qū)分清潔區(qū)、無菌區(qū)、污染區(qū)，配置無菌間、手術(shù)間、DSA操作間、洗手間、敷料室、器械室、器械刷洗室、辦公室、淋浴間、更衣室、休息室、儲藏室、值班室；人員及物品流動符合無菌流程，潔污分開；儀器設(shè)備得到嚴(yán)格消毒。

3.3.2.3 介入手術(shù)器材的控制 介入手術(shù)一次性用品在術(shù)中直接進(jìn)入體內(nèi)，使用前嚴(yán)格查對手術(shù)用品，防止過期、污染、破裂、潮濕、字跡模糊等發(fā)生；建立一次性物品請領(lǐng)、使用、銷毀記錄，嚴(yán)禁重復(fù)使用；術(shù)后一次性用品放置于密封醫(yī)用垃圾袋運送，按醫(yī)用垃圾銷毀處理，一次性手術(shù)器械用500 mg/L含氯制劑浸泡30 min后密封于醫(yī)用垃圾袋，統(tǒng)一送至供應(yīng)室處理。

3.3.2.4 手衛(wèi)生管理 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制院內(nèi)感染的最重要、最簡單、最有效的措施；手術(shù)人員嚴(yán)格按外科手術(shù)操作，刷手、洗手均用感應(yīng)式流動水沖洗，其他工作人員應(yīng)用消毒洗手液按六步洗手法進(jìn)行手消毒；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)及考核，每月監(jiān)測工作人員手的帶菌情況≤10 cfu/m2，提高手衛(wèi)生的依從性。

3.3.2.5 手術(shù)人員無菌技術(shù)管理 按外科手術(shù)要求，認(rèn)真執(zhí)行無菌消毒隔離制度；術(shù)者穿手術(shù)衣、戴一次性帽子、口罩、無菌手套，穿導(dǎo)管室內(nèi)專用鞋；嚴(yán)格皮膚消毒，正確傳遞無菌物品，手術(shù)人員暫離手術(shù)間仍應(yīng)保持手術(shù)衣、手套的無菌，一旦污染立即更換。

3.3.2.6 加強醫(yī)院抗生素管理 建立抗菌藥分級管理制度、臨床應(yīng)用評估制度；嚴(yán)格控制介入手術(shù)患者抗生素使用，避免細(xì)菌耐藥，在一定程度上遏制了院內(nèi)感染的發(fā)生。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)即實現(xiàn)一個新標(biāo)準(zhǔn)運作的程序，是質(zhì)量管理體系中一個重要原則，強調(diào)的是提高質(zhì)量的同時，也應(yīng)重視過程的持續(xù)改進(jìn)。因為質(zhì)量是靠過程控制維持的，是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標(biāo)的持續(xù)活動，不斷尋求改進(jìn)的機會[2]。系統(tǒng)地對導(dǎo)管室院內(nèi)感染管理進(jìn)行研究，是全面控制院內(nèi)感染的一個重要部分。降低院內(nèi)感染發(fā)生率是醫(yī)務(wù)人員極為關(guān)心的課題，也是院內(nèi)感染管理質(zhì)量提高的標(biāo)志。因此，只有嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度，認(rèn)真落實控制院內(nèi)感染的措施，抓好導(dǎo)管室院內(nèi)感染的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能使導(dǎo)管室院內(nèi)感染發(fā)生率在正常范圍。

[1] 王輝娥．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床護理帶教中的運用[J]．護理研究，2005，19(10C)：2248．

[2] 陸琴，沈春苗．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在標(biāo)本送檢流程中的應(yīng)用[J]．中華護理雜志，2005，40(10)：778．

1672-7185（2014）08-0008-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.005

2014-01-16）

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