吉林省榆樹市中醫(yī)院普外科，吉林 榆樹 130400

81例外傷性脾破裂的診治體會

姜中寶

吉林省榆樹市中醫(yī)院普外科，吉林 榆樹 130400

目的探討外傷性脾破裂的診斷及治療。方法回顧性分析我院收治的81例外傷性脾破裂的臨床資料。結(jié)果非手術(shù)治療5例，手術(shù)治療76例，治愈80例，死亡1例。結(jié)論腹腔穿刺、影像學(xué)檢查等是診斷外傷性脾破裂重要的診斷手段，手術(shù)治療是主要的治療方法。

外傷性脾破裂；診治

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年10月至2011年10月我院收治的81例外傷性脾破裂患者作為對象。其中男72例，女9例，年齡8～69歲，平均年齡38.5歲。致傷原因:跌落傷38例，車禍傷33例，銳器傷8例，撞擊傷2例。入院時多伴有不同程度休克；合并傷多見顱腦損傷，肋骨骨折，骨盆骨折，腎挫傷，肝破裂等。腹腔穿刺陽性55例，經(jīng)超聲及腹部CT確診75例。本組病例，Ⅰ級66例;Ⅱ級9例;Ⅲ級4例;Ⅳ級2例。

1.2 脾破裂分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2000年第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會制定的脾損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)，將脾損傷程度分為Ⅰ～Ⅳ級[1]。Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm;Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受傷;Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受傷;Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 5例，脾破裂選擇保守治療，主要視患者受傷原因、傷情輕重進(jìn)行評估，如果入院時各項生命體征平穩(wěn)，無合并腹腔其他臟器損傷，影像學(xué)檢查限于脾包膜或?qū)嵸|(zhì)的表淺裂傷者，可考慮保守治療。如出現(xiàn)血壓下降或血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，則可能出現(xiàn)活動性出血，必須剖腹探查。

1.3.2 手術(shù)治療 76例，患者來院后經(jīng)擴(kuò)容，抗休克治療，不能維持血壓，血色素下降，腹部體征持續(xù)性加重，以及復(fù)合傷者均應(yīng)手術(shù)。本組手術(shù)治療76例。①脾破裂修補(bǔ)術(shù)，11例。視裂口深淺可作單純間斷縫合，間斷褥式縫合，明膠海綿壓覆裂口固定，觀察無出血術(shù)終。②行脾部分切除術(shù)，22例，其中以不規(guī)則脾部分切除為多，且保留脾臟不少于25%。③全脾切除術(shù)，43例，脾破裂嚴(yán)重，簡單縫合可能出現(xiàn)再次破裂，必須行全脾切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例死亡1例，其他均痊愈出院，平均住院15～30天，手術(shù)后48～72h拔出引流。出院前行B超檢查，脾窩偶有少量積液，1個月后復(fù)查消失。

3 討論

3.1 早期診斷 脾臟在腹腔內(nèi)位置比較固定，為實(shí)質(zhì)性，血流豐富，組織結(jié)構(gòu)脆弱，受到外力作用極易破裂，所以外傷性脾破裂在腹部外傷里占很重要的地位，具有病情重、變化快、失血多、易危及生命的特點(diǎn)。脾破裂主要表現(xiàn)是腹痛和腹膜刺激征，結(jié)合輔助檢查不難確診，綜合分析受傷部位、病史及輔助檢查。優(yōu)先推薦動態(tài)多點(diǎn)腹腔穿刺，腹腔穿刺陽性率高，且能根據(jù)穿刺液確定損傷性質(zhì)，應(yīng)列為常規(guī)[2]。影像學(xué)檢查能明確出血部位、深度，又能鑒別腹內(nèi)何種實(shí)質(zhì)臟器損傷，可為手術(shù)方式選擇起到重要作用。但有些患者臨床表現(xiàn)不典型，則需要密切觀察患者的生命體征及生化指標(biāo)。總之，應(yīng)盡快明確診斷，為救治和手術(shù)爭取時間。

3.2 保守治療 1952年King和Schumacker首先報道兒童脾切除后發(fā)生兇險性感染(OPSI)以來，脾臟的生理功能日益受到重視，脾破裂的保守治療被越來越多的人所重視，是否保守治療，應(yīng)嚴(yán)格評估患者的受傷時間、經(jīng)過、傷情嚴(yán)重程度，但保脾治療必須在“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下進(jìn)行[3]。結(jié)合入院時生命體征平穩(wěn)及各型理化檢查，若脾裂傷為單純性閉合性損傷，無合并腹內(nèi)其他臟器損傷，脾包膜或?qū)嵸|(zhì)的表淺裂傷者，可行保守治療。診療方案是：①絕對臥床、禁食水;②快速擴(kuò)容抗休克;③嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化情況；④合理使用止血劑及抗生素。

3.3 手術(shù)治療 術(shù)中，應(yīng)迅速用手捏住脾蒂控制繼續(xù)出血，仔細(xì)游離脾膈、脾腎、脾結(jié)腸等韌帶，將脾臟托出切口外，脾窩處以數(shù)塊棉墊填塞，充分顯露脾臟。明確脾損傷的部位、范圍、深度，確定手術(shù)術(shù)式。主要分為以下幾種。

3.3.1 脾修補(bǔ)術(shù) 隨著保脾的呼聲越來越高，對于脾實(shí)質(zhì)淺層撕裂，脾被膜裂傷; 并觀察活動性出血已停止，患者生命體征穩(wěn)定;無腹內(nèi)其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，均可采用脾修補(bǔ)術(shù)。

3.3.2 脾部分切除術(shù) 對于脾破裂修補(bǔ)后仍有繼續(xù)出血的可能。破裂部血供中斷而使該段脾組織失活者，均可行脾部分切除術(shù)。但必須注意保持殘脾血供良好，盡量多的保留脾組織。

3.3.3 全脾切除術(shù) 對于脾實(shí)質(zhì)深層破裂，脾蒂斷裂，伴有嚴(yán)重復(fù)合傷或因其他原因需盡快結(jié)束手術(shù)者。腹腔污染較重，均應(yīng)行全脾切除術(shù)。由于脾臟位置關(guān)系，在脾切除術(shù)中分離脾周圍韌帶時止血可能不完全，或損傷胰尾，手術(shù)野、左膈下常有積血、積液現(xiàn)象，在此情況下應(yīng)放置引流管并負(fù)壓吸引，直至無液體流出后拔除。對于全脾切除病人，給予行脾組織片大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)是預(yù)防兇險性感染重要手段。

總之，外傷性脾破裂應(yīng)快速明確診斷，及時合理的治療與手術(shù)方案的選擇是挽救患者生命的關(guān)鍵。根據(jù)術(shù)中的情況靈活運(yùn)用各種術(shù)式，要強(qiáng)調(diào)個體化治療，做到早期診斷，快速糾正休克，迅速止血，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、腹腔引流情況，使外傷性脾破裂的救治達(dá)到最佳效果。

[1]吳孟超.腹部外科學(xué)[M].上海:上海科技衛(wèi)生出版社，1992，534-536.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1992，1018-1019.

[3]夏穗生.從現(xiàn)狀出發(fā)努力促脾外科向前發(fā)展[M].實(shí)用外科雜志，1999，19(12):707-708.

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