夏 晶 李天娥 巴元明

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

邵朝弟教授現(xiàn)為湖北省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、教授。其有著50年的中醫(yī)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床精于辨證，用藥精簡，在治療腎性蛋白尿方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤擅長應(yīng)用水陸地黃湯加減治療蛋白尿，臨床上取得了明顯的療效，現(xiàn)介紹其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

脾主統(tǒng)血，腎主藏精。脾統(tǒng)血有賴于脾氣的統(tǒng)攝作用，邵老認(rèn)為脾氣不僅能統(tǒng)攝血液，也能統(tǒng)攝其他精微物質(zhì)。若脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，精微物質(zhì)不得固藏而流失，就會(huì)發(fā)為蛋白尿。因此，各種原因?qū)е碌钠馓澨?，腎之陰陽失衡，脾腎固藏不力，為腎系疾病產(chǎn)生蛋白尿的根本原因。邵老將這些原因概括為：先天稟賦不足、脾腎素虛；后天飲食不節(jié)、起居無常、七情過用、勞欲失制、感受外邪而損傷脾腎。邵老指出，脾腎虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，封藏失職，精微外泄是蛋白尿產(chǎn)生的最根本病機(jī)［1］。邵老認(rèn)為，蛋白尿除了與脾腎關(guān)系最為密切外，與其他臟腑亦有一定的聯(lián)系。如肺衛(wèi)虧虛，外邪侵襲，毒邪壅于咽喉，循經(jīng)下犯及腎，損傷腎絡(luò)，加重蛋白尿［2］；肝之疏泄原以濟(jì)腎之封藏，若肝腎陰虛，肝之疏泄失常，導(dǎo)致腎封藏失司，亦會(huì)出現(xiàn)蛋白尿等。

2 治療原則

《醫(yī)宗必讀》云“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆和，百病不生”。邵老指出，腎水脾土，先天后天，先天可以滋養(yǎng)后天，后天又可以充養(yǎng)先天，補(bǔ)益脾腎可以培補(bǔ)一身之正氣，增強(qiáng)機(jī)體抗御外邪的能力，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。故治療蛋白尿當(dāng)以“健脾補(bǔ)腎，扶正攝精”為基本治療原則，臨證或佐以利咽解毒、或兼以滋養(yǎng)肝腎、或助之益氣固表、或并之陰陽雙調(diào)。總以脾腎為本，緊守先天后天，恢復(fù)統(tǒng)攝封藏之職，正本清源以消除蛋白尿。

3 臨床用藥

3.1 主方分析 邵老臨床擅用水陸地黃湯化裁治療蛋白尿，該方由生地黃、山藥、山茱萸、云苓、澤瀉、牡丹皮、金櫻子、芡實(shí)組成，是由六味地黃丸和水陸二仙丹兩方合化而成。方中生地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)益脾腎，培補(bǔ)正氣；茯苓、澤瀉淡滲利濕，牡丹皮涼血活血，茯苓治脾，澤瀉治腎，此二藥從源頭祛除濁邪，并佐制補(bǔ)益藥以防其滋膩。金櫻子《本草備要》謂其“酸、澀，入脾、肺、腎三經(jīng)，固精秘氣”，芡實(shí)《本草綱目》稱其“止渴益腎，治小便不禁，遺精白濁帶下”，兩藥同用，共奏健脾固腎澀精之功。邵老將此方用于治療各種腎臟疾病所致的蛋白尿，因其既能健脾補(bǔ)腎扶正，又能收斂固攝精微，契合蛋白尿的病機(jī)，脾腎虧虛，精微不攝，在臨床上有顯著的療效。

3.2 藥物加減 邵老臨床隨證往往加用不同的經(jīng)驗(yàn)對藥［3］：如脾虛較甚者，加黃芪配黨參，二者甘溫大補(bǔ)脾氣，增強(qiáng)脾之統(tǒng)攝功能；蒼術(shù)配烏梅，邵老指出蒼術(shù)最善收斂脾精，配以酸收之烏梅則收澀之力更著，且烏梅可以佐制蒼術(shù)之燥以防傷津；腎陰虛火擾者，加黃柏、砂仁，取封髓丹之意，以滋陰降火，收攝浮陽；黃芪配知母，一溫一寒，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言二藥并用，大具陽升陰應(yīng)云行雨施之妙，善治陰虛內(nèi)熱之證；腎氣虛者，加菟絲子、益智仁，以期少少升發(fā)腎氣，所謂“少火生氣”也；腎陽虛者，加用巴戟天、鎖陽并易生地黃為熟地黃，邵老所以不用桂附，以其燥熱太過，恐傷及腎陰也。毒邪壅于咽喉者，加半枝蓮、白蚤休清解毒邪；熱邪擾肺，上不制下者，加黃芩、桑白皮清熱以恢復(fù)肺之治節(jié)；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，清濁不分者，加萆薢、車前子以分清泌濁。這些對藥乃邵老臨證之心得，靈活用之，每有效驗(yàn)。余者，隨證加減，亦常獲效。

4 驗(yàn)案舉例

患某，女性，45歲，2013年3月13日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿6月余?；颊甙肽昵绑w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿，醫(yī)院給予纈沙坦、復(fù)方腎炎片治療2個(gè)月效果欠佳，經(jīng)介紹來邵老處求診?？淘\：神疲乏力，易感冒，小便泡沫多，無尿頻、尿急、尿痛，無顏面及雙下肢浮腫，納食欠佳，睡眠及大便尚可，舌紅苔少，脈弦細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白（+++）、隱血（+）。 診斷為“尿濁”，證屬脾腎氣陰兩虛。治以健脾補(bǔ)腎、滋陰益氣，藥用生地黃 15 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，牡丹皮 10 g，金櫻子 15 g，芡實(shí) 30 g，黃芪 15 g，知母10 g，黨參 15 g，蒼術(shù) 10 g，烏梅 10 g，7 劑。 水煎服。 二診，患者訴精神好轉(zhuǎn)，仍有乏力，納食差，舌紅苔少，脈弦細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白（++）、隱血（+）。守方加仙鶴草15 g，14劑。三診，患者訴神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，納食亦較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白（+）、隱血（+）。調(diào)方為：生地黃 15 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，金櫻子 15 g，芡實(shí) 30 g，黃芪 15 g，知母 10 g，黨參 15 g，白術(shù) 10 g，防風(fēng) 10 g，菟絲子 10 g，益智仁10 g，仙鶴草15 g，又進(jìn)14劑。四診，患者訴無明顯不適，舌紅苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白（+-）、隱血（+-）。后以上方略作加減鞏固治療半年，病情穩(wěn)定，感冒亦很少發(fā)生。

按：本案患者初診之時(shí)，一派氣陰兩虛之象，邵老用水陸地黃湯加對藥黃芪配黨參、蒼術(shù)配烏梅以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰，藥后患者精神即好轉(zhuǎn)，蛋白尿亦減。二診守方加仙鶴草以止血，藥后患者氣陰已有恢復(fù)之勢，尿蛋白減少，然血尿不見好轉(zhuǎn)，是以三診去活血之牡丹皮，順勢加用玉屏風(fēng)散以扶正御邪，菟絲子、益智仁以升發(fā)腎氣，如此全方補(bǔ)氣以攝精，扶正以御邪，藥后蛋白消、血尿減、易感除，鞏固治療半年以防復(fù)發(fā)。

［1］ 巴元明．邵朝弟腎病臨證經(jīng)驗(yàn)實(shí)錄［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：120-125．

［2］ 吳文斌．腎性蛋白尿的中醫(yī)藥診治思路［J］．時(shí)珍國醫(yī)國藥，2006，17（10）：2058-2059．

［3］ 巴元明，謝立寒，李婷．邵朝弟治療腎病常用藥對舉隅［J］．湖北中醫(yī)雜志，2013，35（4）：28-29．