吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012

微創(chuàng)口保膽取石治療膽結(jié)石80例體會

胡玲飛

吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012

目的探討微創(chuàng)口保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果。方法隨機選取確診并接受微創(chuàng)口保膽取石術(shù)治療的80例膽結(jié)石患者臨床資料作為研究。結(jié)果所有患者臨床癥狀均得以緩解并康復(fù)出院，住院期間均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后1～2年的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后第1年無復(fù)發(fā)，膽囊功能恢復(fù)良好，術(shù)后第2年隨訪有3例復(fù)發(fā)，1例因癥狀較為明顯需再次接受微創(chuàng)口保膽取石術(shù)，復(fù)發(fā)率為3.75%。結(jié)論微創(chuàng)口保膽取石術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)口小、痛苦少、安全性高等優(yōu)點,能有效提高病患的生存質(zhì)量。

微創(chuàng)口保膽取石術(shù)；膽結(jié)石；臨床體會

目前，腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)已作為一項成熟的微創(chuàng)保膽技術(shù)在臨床上得到了普遍應(yīng)用。為促進我院臨床診療技術(shù)的進一步提高，筆者對我院近年來以腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石的成功案例做了總結(jié)與分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年3月間我院收治的80例微創(chuàng)保膽取石手術(shù)患者作為研究對象，患者中男性46例，女性34例，平均年齡(47.3±1.5)歲。空腹下B超結(jié)果提示，48例患者為膽囊單發(fā)性結(jié)石，32例患者為多發(fā)性結(jié)石，結(jié)石最大直徑3.5cm×4.3cm。47例患者膽囊壁厚度<3mm，33例膽囊壁厚度>3mm，患者均經(jīng)B超、口服法膽囊造影或CT確診。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 ①適應(yīng)癥：單純性膽囊結(jié)石且癥狀較輕者；膽囊多發(fā)性結(jié)石；結(jié)石直徑<10mm且無明顯臨床癥狀的單發(fā)性膽囊結(jié)石者應(yīng)定期觀察，每3月進行B超復(fù)查，若結(jié)石呈進展性增大，則應(yīng)行手術(shù)；既往膽囊結(jié)石排至膽總管引發(fā)膽總管感染及膽源性胰腺炎病史者；未合并急性炎癥的上腹部開腹手術(shù)史及穿孔病史者。②禁忌癥：膽囊萎縮、膽囊癌變、肝內(nèi)膽囊、檢查證實膽囊功能已完全喪失者、周身狀況較差者、術(shù)前評估無法耐受者。

1.3 手術(shù)方法 對比術(shù)前患者口服膽囊造影X線檢查及B超檢查結(jié)果，標注膽囊病變位置，行全麻或連續(xù)性硬膜外麻醉，手術(shù)中心取膽囊底，于臍部上方10mm處開一弧形切口建立人工氣腹，壓力為14mmHg,探尋到膽囊后即中止氣腹，并于右腹肋緣下方膽囊投影點開一約10mm的切口，用以探查膽囊病灶部位的數(shù)量、直徑、形態(tài)、是否萎縮、膽囊壁的厚度、柔韌性、是否合并炎癥、與周邊組織有無粘連，若發(fā)生粘連，則應(yīng)在劍突位下部加開一小孔用作粘連組織的分離處理，采用腹腔窄拉鉤深入腹部探查膽囊底，以長柄鼠齒鉗夾住患者膽囊底并將其拖至腹壁切口處，行充分暴露，以穿刺法抽取膽汁并進行病理檢查，病理樣本培養(yǎng)檢查結(jié)果確認為膽囊結(jié)石，于膽囊下方留置干紗布用以吸取滲出的膽汁。于膽囊底開一約20mm的切口，自切口處插入纖維膽道鏡，在膽道鏡引導(dǎo)下，以石網(wǎng)套取結(jié)石,動作應(yīng)輕緩，避免損傷膽管黏膜，若遇到直徑較大的結(jié)石時，可適當增加膽囊底開口徑。取石結(jié)束后，以細胞刷將附于膽囊的殘物清理干凈，沙質(zhì)且細小的結(jié)石可以用吸引器清理。仔細檢查膽囊管、膽囊底、壺腹部是否存有殘留結(jié)石；觀察膽囊管位是否有膽汁滲入，若有滲出現(xiàn)象則可用可吸收線進行縫合；按壓膽囊檢查是否存有膽瘺；以生理鹽水對膽囊進行反復(fù)沖洗，徹底清理結(jié)石、紗布等手術(shù)用品；再次行人工氣腹探查，檢查無異常后于膽囊底縫合處噴灑生物蛋白膠，以防止?jié)B漏或粘連，分層關(guān)閉腹腔且無需留置引流管，若術(shù)中遇到嚴重性結(jié)石嵌頓則應(yīng)中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)[1]。

2 結(jié)果

經(jīng)過微創(chuàng)口保膽取石治療后，所有患者的臨床癥狀均得以緩解并康復(fù)出院，住院期間均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，膽汁樣本細菌培養(yǎng)檢測結(jié)果顯示膽囊內(nèi)未見細菌生長。平均手術(shù)時長(96.0±9.5)min，手術(shù)平均出血量(24.3±3.5)ml，術(shù)后次日可進流食，平均住院周期(5.7±1.3)d。80例患者無一例出現(xiàn)手術(shù)切口或膽道感染、出血、急性胰腺炎感染、膽瘺等嚴重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后均接受為期1～2年的隨訪，隨訪有效率為93.75%(75/80)，術(shù)后第1年無復(fù)發(fā)，膽囊功能恢復(fù)良好，術(shù)后第2年隨訪發(fā)現(xiàn)有3例復(fù)發(fā)，均為單發(fā)性結(jié)石，1例因癥狀較為明顯需再次接受微創(chuàng)口保膽取石術(shù)，復(fù)發(fā)率為3.75%(3/80)。

3 討論

近年來，不少臨床資料證實膽囊切除術(shù)后因膽囊正常功能缺失，無法有效控制膽汁在腸道停留時間與排泄，初級膽汁酸晝夜持續(xù)流入腸道并與細菌廣泛接觸，由此產(chǎn)生了大量的次級膽汁酸，這無疑刺激了結(jié)腸癌的發(fā)生[2]。葉劍飛[3]等人通過對臨床治療案例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，切除膽囊的病例后期發(fā)生膽管結(jié)石的幾率明顯高于膽囊未切除的病例，盡管切除膽囊的同時也去除了膽結(jié)石，但也由此引發(fā)了膽總管結(jié)石，故僅依靠膽囊切除來阻止結(jié)石的治療方法并非根本之法。筆者認為，膽囊切除后可誘發(fā)多種遠期副作用，臨床應(yīng)給予相應(yīng)的關(guān)注，筆者建議在膽囊功能健全的情況下，建議手術(shù)保留膽囊。而微創(chuàng)保膽取石術(shù)通過在患者腹壁建立微通道，在內(nèi)鏡直視下清除結(jié)石，避免了傳統(tǒng)盲目取石所存在的結(jié)石遺漏問題，且可以石網(wǎng)進行取石，即使再細小的結(jié)石也可取出，可輕易到達病癥部位，觀察有無殘余結(jié)石，膽囊是否有膽汁進入。同時該方法的優(yōu)勢在于微創(chuàng)取石，患者術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]彭利武,周恩湘,唐華,等.微創(chuàng)式治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展.2011,24(12):78-79.

[2]宋小怡,方哲平,呂尚東,等.微創(chuàng)保膽手術(shù)45例分析[J].肝膽胰外科雜志.2011,11(04):142-143.

[3]葉劍飛,白宏宇,劉旭峰,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].當代醫(yī)學(xué).2012,30(15):45-46.

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1007-8517(2014)11-0129-01

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