云南省保山市騰沖縣人民醫(yī)院，云南 騰沖 679100

擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)對(duì)孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效觀察

許建

云南省保山市騰沖縣人民醫(yī)院，云南 騰沖 679100

目的探討孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)的臨床療效和安全性。方法采用擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)治療87例孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，對(duì)其療效進(jìn)行觀察。結(jié)果74例患者屬于甲狀腺良性病變, 13例患者屬于甲狀腺癌。術(shù)后患者甲狀腺功能沒有出現(xiàn)降低，13例甲狀腺癌患者均存活, 沒有出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)。結(jié)論孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)治療，臨床效果顯著，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

甲狀腺切除術(shù)；孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)；擴(kuò)大切除；療效評(píng)價(jià)

盡管大部分孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性病變, 但在診斷過程中容易和甲狀腺癌產(chǎn)生混淆,容易導(dǎo)致診斷誤差。手術(shù)過程中將其制作為冰凍切片，不僅浪費(fèi)時(shí)間，并且誤診率非常高；并且在對(duì)切除標(biāo)本實(shí)施病理檢查后, 還有的標(biāo)本會(huì)存在隱匿性病灶[1]。因此給甲狀腺手術(shù)方式以及手術(shù)切除量的選擇造成困難。本研究采用擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)治療孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院從2012年6月至2013年5月共收治87例孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男14例,女73例?；颊叩哪挲g段為18～73歲,平均年齡為47歲?；颊呒谞钕俳Y(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)到實(shí)施手術(shù)治療的時(shí)間為2d～20年,平均時(shí)間為2.6年。1例患者臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞以及飲水嗆咳;2例患者的甲狀腺結(jié)節(jié)特點(diǎn)是堅(jiān)硬、邊界模糊。全部患者術(shù)前實(shí)施B超檢查, 其中44例患者表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性回聲, 30例患者沒有回聲,13例患者表現(xiàn)為混合性回聲。結(jié)節(jié)腫塊平均直徑為28～33mm。本組全部患者均實(shí)施擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)。術(shù)中采取傳統(tǒng)手術(shù)切開, 11例患者在腺組織中發(fā)現(xiàn)直徑在0.15cm以下的結(jié)節(jié)1～3個(gè)。本組全部標(biāo)本均實(shí)施病理學(xué)檢查,其中72例患者診斷為甲狀腺腺瘤、2例患者診斷為單純性甲狀腺囊腫,13例患者診斷為甲狀腺癌。手術(shù)結(jié)束后，患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。僅有2例患者臨床表現(xiàn)為暫時(shí)性聲嘶,術(shù)后分別于3d和5 d恢復(fù)。手術(shù)前具有聲音嘶啞和飲水嗆咳的1例患者，術(shù)后獲得痊愈。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均實(shí)施雙側(cè)頸叢麻醉。如果患者的結(jié)節(jié)腫大壓迫到氣管則實(shí)施氣管插管全身麻醉。手術(shù)過程中不將舌骨下面的肌肉切斷。將頸白線切開一直到達(dá)腺體,使用甲狀腺拉鉤將舌骨下的肌肉向左右兩側(cè)拉開，從而使甲狀腺完全顯露出來。將病變情況進(jìn)行觀察后,嚴(yán)格依據(jù)囊內(nèi)甲狀腺的切除原則。臨床建議提前對(duì)腺體實(shí)施結(jié)扎、然后將甲狀腺的中靜脈切斷結(jié)扎,從而防止手術(shù)過程中對(duì)頸內(nèi)靜脈過度牽拉造成撕裂導(dǎo)致大出血以及空氣栓塞的出現(xiàn)。對(duì)上極實(shí)施解剖并緊貼上極采取結(jié)扎、然后將甲狀腺上動(dòng)、靜脈切斷。對(duì)下極采取結(jié)扎，并將甲狀腺下極血管切斷。游離患側(cè)甲狀腺,將腺體向健側(cè)牽拉, 把甲狀腺背側(cè)暴露出來。對(duì)甲狀腺背側(cè)實(shí)施分離時(shí)要對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行保留。本組全部患者依據(jù)不同病情采取將喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露或不顯露。同時(shí)在囊內(nèi)實(shí)施解剖 ,要注意甲狀舌骨的下角部分不能使用大把鉗夾采取結(jié)扎從而防止對(duì)喉上神經(jīng)造成損傷, 原因是這個(gè)部位屬于喉上神經(jīng)的入喉部位。對(duì)氣管實(shí)施分離前, 要將完整的峽部以及患側(cè)腺體全部切除。手術(shù)過程中要對(duì)患者的發(fā)音情況進(jìn)行密切注意。全部手術(shù)操作均使用高頻電刀。手術(shù)過程中，要達(dá)到甲狀腺切除無血的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)結(jié)束后要采取嚴(yán)密的止血,甲狀腺床不采取引流置管。最后依次將頸前各層肌肉采取嚴(yán)密閉合。

2 結(jié)果

沒有患者在手術(shù)過程中及住院期間出現(xiàn)死亡。全部患者中，共80例取得隨訪，患者隨訪時(shí)間為1 0個(gè)月到6年。80例患者均獲得生存,患者的甲狀腺功能均沒有出現(xiàn)降低。其中13例甲狀腺癌患者均存活，均沒有出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)。

3 討論

目前臨床上手術(shù)開始前準(zhǔn)確判斷孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性非常困難。主要原因是：①早期甲狀腺癌患者的普遍特征是孤立性甲狀腺結(jié)節(jié),并且它的病理學(xué)特點(diǎn)和良性結(jié)節(jié)特點(diǎn)很難進(jìn)行區(qū)別。本組全部患者均屬于孤立性結(jié)節(jié),手術(shù)結(jié)束后實(shí)施病理學(xué)檢查證實(shí)，13例患者屬于甲狀腺癌，占到14.19% ,同Wong等[2]臨床報(bào)道中的21%的機(jī)率非常相近;② 囊性病變患者中不是全部患者都屬于良性病變。Mchenry等[3]報(bào)道稱, 甲狀腺囊腫患者中有81.6 %通過病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌;③高功能腺瘤患者中有3%的比例會(huì)有癌變的可能[4]; ④甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前確診率最高的方法包括穿刺細(xì)胞學(xué)檢測(cè)以及術(shù)中冰凍切片檢查。以上兩種方法判斷惡性甲狀腺疾病的敏感性概率分別為86 %以及79% ,但是其診斷準(zhǔn)確性主要決定于檢查者自身的診斷水平以及甲狀腺疾病的實(shí)際情況。手術(shù)過程中，冰凍切片會(huì)由于細(xì)胞發(fā)生變形使確診率大大降低。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn), 即使患者術(shù)前診斷為孤立性甲狀腺結(jié)節(jié), 但還是有部分病人通過病理證實(shí)患者屬于多發(fā)結(jié)節(jié)。針對(duì)這類患者不管采取單純剜除或?qū)谞钕賹?shí)施次全切除術(shù), 患側(cè)保留的部分腺體還是會(huì)隱藏有微小的腫瘤,并導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。因此這樣做既導(dǎo)致患者要再次進(jìn)行手術(shù),還使患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大加重。所以僅采用腺瘤剜除術(shù)或腺葉大部分切除治療孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)還是存在一定的缺陷。為此臨床中采用擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù),即將整個(gè)患側(cè)甲狀腺以及峽部全部切除對(duì)孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行治療。這種手術(shù)，不對(duì)孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)的病理特點(diǎn)進(jìn)行分析, 為了避免出現(xiàn)復(fù)發(fā)將患側(cè)甲狀腺以及峽部完全切除，從而起到最好的治療效果。本次研究中，11例患者術(shù)前診斷屬于孤立性結(jié)節(jié), 但術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，腺組織中存在1～3個(gè)直徑在0.15cm以下的結(jié)節(jié)，但術(shù)前完全不能將其發(fā)現(xiàn)。如不采取擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)治療,術(shù)后極容易導(dǎo)致患者腫瘤復(fù)發(fā)。

綜合以上分析,臨床建議采取患側(cè)甲狀腺配合峽部全部切除治療孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)。這種手術(shù)方式簡(jiǎn)便易操作、手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、能夠同時(shí)對(duì)良惡性孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)施治療。本組全部患者術(shù)后均沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。針對(duì)良性孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者選擇這種切除量是非常安全的。原因是健側(cè)甲狀腺組織是正常的, 能夠起到很好的代償能力。并且甲狀腺結(jié)節(jié)的體積越大,正常甲狀腺組織需要切除的部分就越少,而保留的甲狀腺組織更容易獲得代償。良性孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中采用擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束后不會(huì)對(duì)患者的甲狀腺功能代償造成影響,通過對(duì)本組全部患者進(jìn)行隨訪, 結(jié)果證明沒有患者由于切除量過大造成術(shù)后患者的甲狀腺功能出現(xiàn)下降,因此證明了采用這種方式具有很高的安全性。同時(shí)針對(duì)惡性孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，手術(shù)的切除量可以滿足病情的需要,本次研究，13例甲狀腺癌患者術(shù)后進(jìn)行隨訪,沒有一例患者出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā),說明采用這種手術(shù)方式能夠取得顯著的療效。

本文認(rèn)為孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)能夠?qū)Σ煌±眍愋偷募谞钕俳Y(jié)節(jié)進(jìn)行治療。手術(shù)過程中如果可以將標(biāo)本制作成冰凍切片進(jìn)行檢查,不用等檢查結(jié)果出來就可以實(shí)施手術(shù)，從而縮短手術(shù)時(shí)間。原因是不管患者的疾病為良惡性,都可以采用甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療,并且具有充足的切除量。針對(duì)基層醫(yī)院中無法將標(biāo)本制作成冰凍切片選擇此種方式更加合適。綜上，依據(jù)本次研究結(jié)果認(rèn)為孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)，臨床效果顯著，治療安全性高。

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