廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建 廈門 361000

40例小兒PICC置管中并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理對策

陳素清

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建 廈門 361000

目的分析PICC置管的并發(fā)癥及護(hù)理對策。方法選取采用PICC置管技術(shù)的患兒40例，觀察并發(fā)癥情況，并分析原因，提出對策。結(jié)果發(fā)生導(dǎo)管堵塞的有10例，導(dǎo)管感染的有5例，靜脈炎6例，穿刺困難的有5例，送管不暢的有2例，穿刺部位滲血的有2例。結(jié)論小兒PICC應(yīng)用于臨床以來產(chǎn)生的并發(fā)癥隨著護(hù)理干預(yù)的不斷探索和研究而大大減少。

小兒PICC置管；并發(fā)癥；原因；對策

Peripherally inserted central catheter簡稱PICC，即經(jīng)周靜脈中心靜脈置管，其具有留置時(shí)間較長、減少患兒每次穿刺的痛苦、護(hù)理人員操作快速方便、不限制患兒日?；顒拥葍?yōu)點(diǎn)，能夠有效保護(hù)患兒血管、有效降低各種藥物對患兒血管的不良反應(yīng)，目前已在臨床中被廣泛應(yīng)用，真正為患兒提供了一條無痛性輸液的通道[1]。但是，隨著PICC技術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用，PICC產(chǎn)生的并發(fā)癥也接踵而來，帶來了新的問題和困擾。為了盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生，除了要對管路置入方法和中心靜脈輸液技術(shù)進(jìn)行更深入的研究，還應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)對并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，以使并發(fā)癥能夠被預(yù)見并有充分的防范措施[2]。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年7月至2012 年7月期間，我科收治的40例患兒，其中男26例，女14例，年齡2歲～13歲，PICC管留置時(shí)間2個(gè)月至1年。

1.2 材料與方法 PICC管選用美國BD公司生產(chǎn)的PICC穿刺包，型號3Fr ，敷貼10×12cm。8例小兒選擇左側(cè)靜脈置管，32例小兒選擇右側(cè)肘靜脈置管。

2 結(jié)果

發(fā)生導(dǎo)管堵塞的有10例，導(dǎo)管感染的有5例，靜脈炎6例，穿刺困難的有5例，送管不暢的有2例，穿刺部位滲血的有2例。

3 產(chǎn)生的并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策

PICC產(chǎn)生并發(fā)癥的原因有：導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管感染、靜脈炎、穿刺困難和送管不暢、穿刺部位滲血等。

3.1 因?qū)Ч芏氯案腥径l(fā)并發(fā)癥

3.1.1 導(dǎo)管堵塞 在多種并發(fā)癥中，因?qū)Ч芏氯鸬牟l(fā)癥的發(fā)生率是最高的，導(dǎo)管留置的時(shí)間越長，所致并發(fā)癥的發(fā)生率就越高。①原因：主要是因?yàn)榉夤芗皼_管方法不正確，或者導(dǎo)管因定期沖管而出現(xiàn)打折、扭曲現(xiàn)象，此外，血栓的形成也可能會導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生堵塞。②護(hù)理對策：出現(xiàn)堵塞時(shí)，要先對外部因素進(jìn)行詳細(xì)檢查，查看導(dǎo)管是否存在脫出、打折現(xiàn)象；是否存在血栓、藥物沉淀；封管、沖管是否正確；是否輸入了濃度較高的液體。然后使用溶栓方法對堵塞導(dǎo)管進(jìn)行處理：第一，先利用三通管把PICC 端和空注射器連通，此時(shí)尿激酶端關(guān)閉，用空注射器回抽，以使PICC 管腔內(nèi)形成負(fù)壓；第二，把空注射器端關(guān)閉，連通尿激酶端，通過PICC 管腔內(nèi)的負(fù)壓動作用把尿激酶吸入到導(dǎo)管中；第三，溶栓30min后，用裝有0.9% NaCl 溶液的注射器對導(dǎo)管進(jìn)行回抽，觀察其是否變得暢通，如果一次溶栓不能使其暢通，則需反復(fù)幾次。

此外，每月在患者的導(dǎo)管腔中注入5000u/ml尿激酶，30min后再使用0.9% NaCl溶液對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。使用TPN 或PICC 輸血輸液治療后，要及時(shí)使用NaCl 溶液對管腔進(jìn)行徹底沖洗。當(dāng)患者停止輸液后，每24h至少要對管腔進(jìn)行1次沖洗，為了避免導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，沖洗完畢后，要注意對其進(jìn)行封管處理。

3.1.2 導(dǎo)管感染 PICC術(shù)后因?qū)Ч芨腥?，患兒很容易會出現(xiàn)繼發(fā)感染及敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。①原因：絕大部分靜脈導(dǎo)管感染繼發(fā)于中心靜脈插管，患兒帶導(dǎo)管回家后維護(hù)導(dǎo)管的無菌操作不當(dāng)是主要的原因。②護(hù)理對策：PICC帶管出院前詳細(xì)告知患兒家長導(dǎo)管留在體外的長度、更換敷料及封管的操作方法和時(shí)間，此外，還要囑咐家屬使患兒的皮膚保持清潔干燥，更換敷料要及時(shí)、正確，每周帶患兒到醫(yī)院更換敷貼，定期到醫(yī)院沖管，患肢不能過度彎曲和激烈運(yùn)動，指導(dǎo)患兒不要玩弄導(dǎo)管外露部分，告知家長應(yīng)定期觀察患兒穿刺點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院處理。

3.2 靜脈炎產(chǎn)生的并發(fā)癥 靜脈炎也是產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因之一：①輕度：患兒輸液部位發(fā)紅，或者不伴有疼痛現(xiàn)象。②中度：患兒輸液部位出現(xiàn)疼痛，且伴有水腫及發(fā)紅癥狀，條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈。③嚴(yán)重：患兒輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出。其并發(fā)癥又分為以下兩種：

3.2.1 穿刺點(diǎn)感染引起的靜脈炎 ①原因：插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到管外腔，從而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)發(fā)生感染。②護(hù)理對策：穿刺前，要對患兒的局部皮膚進(jìn)行徹底的消毒清洗，并要嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，每天對輸液裝置進(jìn)行更換；穿刺成功后，第一個(gè)24h要及時(shí)為患兒更換敷料，治療間歇期及治療期，每周更換一次，在更換敷料時(shí)應(yīng)注意觀察局部有無滲血、疼痛、紅腫以及分泌物，若患兒出現(xiàn)全身感染且原因不明，應(yīng)檢查是否存在導(dǎo)管感染現(xiàn)象，此時(shí)要把導(dǎo)管拔除，剪下導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)抬高及放松患肢，輕度患兒給予熱水袋熱敷配合多磺酸黏多糖乳膏外涂，中度和嚴(yán)重患兒給予25%硫酸鎂溶液局部濕熱敷配合多磺酸黏多糖乳膏外涂。

3.2.2 機(jī)械性的靜脈炎 ①原因：患兒的血管口徑比較小，血管壁發(fā)育尚不完善，受到軟管的進(jìn)入及浮動的影響，管壁會受到一定刺激，從而導(dǎo)致血管產(chǎn)生痙攣，口徑縮小，送管過程中用力過大從而使血管壁內(nèi)膜受到損傷，在同一部位錯穿、多穿、穿透都會造成血管內(nèi)壁的炎癥。②護(hù)理對策：患兒入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士充分評估患兒的血管條件，結(jié)合患兒的具體情況制定相應(yīng)的血管使用計(jì)劃；選擇合適的導(dǎo)管型號，以導(dǎo)管口徑與血管粗細(xì)適合為原則；加強(qiáng)穿刺技術(shù)培訓(xùn)，接觸導(dǎo)管前沖洗干凈手套上的滑石粉，送管速度均勻，最佳的送管速度是每次0.3～0.6cm；置管三天內(nèi)避免大幅度的活動。

3.3 穿刺困難及送管不暢而引發(fā)的并發(fā)癥

3.3.1 穿刺困難 ①原因：患兒年齡較小，不配合醫(yī)務(wù)人員的操作，可供選擇的血管及其長度有限。②護(hù)理對策：重視對小兒及其家屬的宣教，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，減少患兒心理壓力。

3.3.2 送管不暢 ①原因：血管較細(xì)、靜脈發(fā)生痙攣、受到血管靜脈瓣的阻礙、導(dǎo)管進(jìn)入位置錯誤。②護(hù)理對策：置管前要選擇合適的靜脈，應(yīng)先選貴要靜脈，再選肘正中靜脈，此外，還要盡可能不要在頭靜脈穿刺。如果導(dǎo)管在置入的過程中遇到阻力，應(yīng)暫停進(jìn)管，此時(shí)，應(yīng)先注入適量0.9%NaCl 溶液，當(dāng)阻力減少到一定程度后再繼續(xù)把導(dǎo)管送入。

3.4 穿刺部位滲血而引發(fā)的并發(fā)癥 ①原因：血管的選擇及穿刺方法錯誤、凝血機(jī)制障礙、穿刺部位活動過度或發(fā)生出血現(xiàn)象。②護(hù)理對策：第一，穿刺前對患兒病情進(jìn)行科學(xué)評估，了解患兒是否存在心臟病史等，并對其進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)分析，慎重考慮是否置管；第二，穿刺完畢按壓后覆蓋小方紗，并局部覆蓋透明貼，后用彈力繃帶加壓包扎1～2天，并在穿刺點(diǎn)放置適當(dāng)重量的沙袋或鹽袋壓迫4小時(shí)；第三，操作時(shí)動作要盡可能緩慢、輕柔，以使血管壁所受到的刺激減少，當(dāng)滲血較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，并在每次換藥后壓迫穿刺點(diǎn)上方。

綜上所述，小兒PICC應(yīng)用于臨床以來產(chǎn)生的并發(fā)癥隨著護(hù)理干預(yù)的不斷探索和研究而大大減少，雖然解決PICC并發(fā)癥仍有很長的一段路程，但我們有理由相信，“人類社會的智慧將不斷戰(zhàn)勝各種病魔，創(chuàng)造我們這個(gè)星球的璀燦文明”[3]。

[1]顧建芬,董鈺英,沈敏,等.PICC并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(3):47-48.

[2]郭碧清,鄧宜雅.新生兒PICC并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,10(2):64.

[3]韋潔.PICC并發(fā)癥發(fā)生的原因及護(hù)理對策[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,8(24):289-290.

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