蒙 迪 譚 峰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

電針治療卒中后抑郁的機理和臨床研究進展*

蒙 迪 譚 峰△

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

電針 卒中后抑郁 綜述

卒中后抑郁（PSD）是嚴(yán)重影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的較常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量［1-5］。作為治療PSD的主要手段之一，應(yīng)用抗抑郁藥物引起的不同程度毒副作用和撤藥綜合征引起越來越多的關(guān)注，而電針作為一種整體調(diào)控、操作簡單、安全的治療手段，臨床中已廣泛應(yīng)用。近年來越來越多的多中心、隨機對照臨床療效觀察以及動物實驗的機制研究，進一步明確電針治療PSD患者的有效性與內(nèi)在機理，擴寬電針的應(yīng)用范圍，引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視，本文就相關(guān)文獻綜述如下。

1 電針治療PSD作用機制研究

1.1 中醫(yī)作用機制 卒中后抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，癥狀在“百合病”、“梅核氣”等中均有論述。《內(nèi)經(jīng)》首論“憂愁者，氣閉塞不通”，因發(fā)生在中風(fēng)之后，又為中風(fēng)與郁證之合病，屬于“因病致郁”，張景岳在《景岳全書·郁證》提出“因郁致病”的學(xué)說，“郁由乎心”，認為氣機不暢，血瘀阻絡(luò)為病機核心。中風(fēng)后患者對突如其來的生理功能障礙往往產(chǎn)生憂愁、思慮、惱怒情緒，《內(nèi)經(jīng)》云“思則氣結(jié)”，憂思、郁怒最能傷肝，影響肝的疏泄功能，使肝失條達，氣機郁結(jié)。情志所傷，肝氣郁結(jié)是發(fā)病的基本核心，氣郁發(fā)于始，終于末，貫穿本病始終，《證治匯補·郁證》認為“郁證雖多，皆因氣不周流”。痰濁、瘀血是腦卒中的重要致病因素之一，《類證治裁·卷三·郁證論治》中云“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終而成勞”。氣為血之帥，氣行則血行，若氣機失調(diào)，氣血運行受阻，則氣滯血瘀，瘀血內(nèi)守。于存娟等認為瘀血既是腦卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ)，也是繼發(fā)PSD病理產(chǎn)物［6］。張秀榮等提出卒中后抑郁為痰、氣郁積體內(nèi)，氣機運行受阻，痰火上犯清竅大腦失聰而發(fā)?。?］。

總之，PSD是在多種致病因素相互作用下起病，病位在腦，涉及肝、脾、腎，病之本為氣血不足，病之標(biāo)為氣郁、痰濁、瘀血等綜合作用。電針具有行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)的作用，通過電針辨證施治，整體調(diào)控，達到改善抑郁癥狀、促進功能恢復(fù)的目的。

1.2 西醫(yī)作用機制 PSD尚缺乏統(tǒng)一的發(fā)病機制學(xué)說，主要由生物-心理-社會因素綜合作用，一般可分為“生物學(xué)機制”和“反應(yīng)性機制”兩大類：“生物學(xué)機制”強調(diào)腦卒中病灶直接損害與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)通路；“反應(yīng)性機制”則認為社會和心理應(yīng)激因素是導(dǎo)致PSD的主要原因［8］。目前臨床上應(yīng)用藥物等手段治療PSD主要依據(jù)前者的理論，認為腦卒中所致病灶損害情感相關(guān)神經(jīng)中樞和傳導(dǎo)通路，阻礙NE能和5-HT能等神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生、釋放和結(jié)合，使其含量相對或絕對減少，從而引發(fā)抑郁的產(chǎn)生。李晶等采用熒光分光光度計法測定55例腦卒中后抑郁狀態(tài)患者血清中單胺類遞質(zhì)含量（DA、NE、5-HT）低于腦卒中后無抑郁組及正常對照組，血清單胺類遞質(zhì)水平與抑郁量表的分值呈負相關(guān)（P＜0.05）［9］。紀(jì)孝偉應(yīng)用慢性不可預(yù)見的溫和性刺激聯(lián)合孤養(yǎng)制備PSD大鼠模型，結(jié)果顯示實驗組大鼠腦中額葉及海馬5-HT、NE、DA及FGF-2的蛋白表達水平的含量顯著低于對照組（P＜0.01），PSD的發(fā)病與額葉及海馬的單胺類遞質(zhì)的水平下、FGF-2蛋白的表達水平下降有一定聯(lián)系［10］。電針的機理研究也主要集中在這一方面。龔燕等實驗顯示PSD大鼠模型與正常組相比糖水消耗量和腦內(nèi)NE、DA含量均明顯下降，電針能使PSD大鼠糖水消耗量明顯增加，利用熒光分光光度法測定腦神經(jīng)遞質(zhì)NE、DA含量也明顯增加，提示電針可能通過提高大鼠海馬區(qū)5-HT和NE的含量來減輕PSD大鼠的神經(jīng)功能損害，從而實現(xiàn)大鼠的腦功能保護［11］。李寶棟等將72例首發(fā)急性腦梗死（3 d內(nèi)）患者隨機分為治療組40例（電針配合藥物）和對照組（單純藥物）32例，4周后治療組腦脊液NE、5-HT含量較對照組明顯增高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），顯示電項針能夠增加急性腦梗死患者腦脊液中NE、5-HT含量，可應(yīng)用于PSD的早期干預(yù)和治療［12］。汪瑛等將60只PSD大鼠隨機分為治療組、對照組和模型組各20只，治療組針刺百會、神庭、神門（單側(cè)）、內(nèi)關(guān)（單側(cè)），對照組予氟西汀膠囊水溶液灌胃，模型組予等體積生理鹽水灌胃，15 d后治療組神經(jīng)功能評分顯著低于對照組（P＜0.05），同時，海馬組織中5-HT、NE、DA含量顯著升高（P＜0.05），說明電針可升高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而改善PSD大鼠神經(jīng)功能障礙和抑郁癥狀［13］。

同時，電針治療PSD的機制研究也涉及不同層面的、不同系統(tǒng)等：周媛等300例PSD患者隨機分為電針組150例、藥物組（予氟西汀口服）150例，治療后血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和可溶性白細胞介素-2受體（SL-2R）的含量顯著低于藥物組（P＜0.05），提示電針治療可能通過降低PSD患者血清中IL-6、SL-2R等細胞因子水平，糾正紊亂的免疫功能而起效［14］。

2 電針治療PSD的臨床療效觀察

2.1 電針與未予任何治療的療效比較 唐濟湘等在治療組采用針刺百會、神庭、四神聰?shù)妊ǎ脷夂竽磙D(zhuǎn)行平補平瀉法15 min，再在主、配穴接D 8606-1電針治療儀，波型為斷續(xù)波，頻率為1.3～1.6Hz，30 min，每日1次，總療程1個月，對照組未予電針及藥物治療，治療前后行HAMD、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評分，治療組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明電針能改善PSD患者的抑郁癥狀同時，提高患者的生存質(zhì)量［15］。

2.2 電針與抗抑郁藥的療效比較 董建萍等將108例PSD患者隨機分為電針透穴組（38例）、非透穴組（36例）和西藥組（34例），電針透穴組選用懸顱透懸厘、腦戶透強間、頭臨泣透陽白等穴。非透穴組選用百會、印堂、四神聰?shù)妊?，西藥組采用氟西汀口服，在治療28 d前后分別進行HAMD抑郁量表評分、SDS自評量表評分，并測定5-HT含量，結(jié)果顯示電針透穴組有效率明顯優(yōu)于非透穴組和西藥組（P＜0.05）。電針透穴組較非透穴組能明顯提高血漿中5-HT含量，認為電針刺激穴位可以興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT能神經(jīng)元及促進神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，提高突觸間5-HT含量，達到改善抑郁狀態(tài)的目的［16］。聶斌等選擇中風(fēng)患者90例，隨機分為電針組30例，氟西汀治療組30例，加安慰劑對照組30例，連續(xù)60 d，結(jié)果顯示電針組、西藥組HAMD和MESSS評分下降，Barthel指數(shù)評分上升比對照組快（P＜0.05）。電針組、西藥組總體療效優(yōu)于對照組，電針組、西藥組總體療效相似［17］。

2.3 電針配合藥物與單純藥物療效比較 彭慧淵等將PSD患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用電針顳三針配合藥物（氟西?。┲委?，對照組采用單純藥物（氟西汀）治療，治療前后分別進行FIM量表及WHOQOL-BREF評定指標(biāo)得分均比對照組提高更顯著（P＜0.01或0.05），電針顳三針治療能提高腦卒中后抑郁癥患者的日常生活活動能力及生存質(zhì)量［18］。江紅等共選取75例腔隙性腦梗死后抑郁患者，隨機分為藥物組和治療組，藥物組給予氟西?。ò賰?yōu)解）20 mg/d，治療組服用氟西汀并配合電針，治療前、治療后第2，4周時采用HAMD、CSS及Barthel指數(shù)量表進行療效評定，結(jié)果顯示治療組患者經(jīng)2、4周治療后抑郁癥狀均較治療前明顯改善。治療組患者HAMD評分明顯低于藥物組，神經(jīng)功能改善及日常生活活動能力提高的時間均早于藥物組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明電針聯(lián)合抗抑郁藥物治療腔隙性腦梗死后抑郁具有起效時間快、療效佳及不良反應(yīng)少等優(yōu)點，值得臨床推廣、應(yīng)用［19］。孫兆慶等將30例抑郁癥患者分為兩組，研究組口服氟西汀合并電針組，對照組單純口服氟西汀，治療前及治療后2，4，6，8周后分別進行HAMD、TESS評定、治療8周后進行SDSS評定，其中研究組最早起效時間6～14 d，平均（11.6±4.5）d，對照組最早起效時間17～31 d、平均（26.1±4.6）d。研究組SDSS量表評分為（0.79±0.82），對照組為（1.46±0.74），差異有顯著性意義（P＜0.05），提示氟西汀合并電針較單純口服氟西汀療效更顯著，并能在一定程度促進患者社會功能的恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量［20］。徐萍對比治療組（予“調(diào)督任”為主電針法）和對照組（口服西藥左洛復(fù)）：治療組顯效率為37.50％，對照組顯效率為18.18％，治療組HAMD減分率高于對照組（P＜0.05），電針效果能顯著改善PSD的癥狀，甚至部分優(yōu)于藥物治療［21］。

2.4 電針配合藥物與單純電針治療療效比較 羅澍韓等收治120例抑郁癥患者。電針組給予單純電針治療，聯(lián)合組給予電針聯(lián)合西酞普蘭治療，藥物組給予西酞普蘭治療，治療前后對比聯(lián)合組患者治療效果明顯優(yōu)于藥物組和電針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明電針聯(lián)合藥物治療抑郁癥的效果較好［22］。

3 電針治療PSD不同方案的療效比較

3.1 不同取穴方案比較 莊子齊等將61例PSD患者隨機分為治療組31例和對照組30例，治療組電針智三針（雙側(cè)本神、神庭），并辨證加用太沖、內(nèi)關(guān)、公孫穴，對照組常規(guī)針刺（水溝，內(nèi)關(guān)、神門、太沖）及辨證取穴同治療組，治療組的治療率、顯效率、好轉(zhuǎn)率優(yōu)于對照組（P＜0.05）［23］。程遠等將60例肝郁脾虛證PSD患者隨機分為3組，治療組給予腹針治療，對照組給予電針治療，空白組不予任何針刺治療，治療6周后SDS、HAMD及SDSS評分兩組比較有明顯差異（P＜0.05），兩治療組治療后4周差異亦明顯（P＜0.05），認為腹針療法與電針療法均能有效治療PSD，促進情感恢復(fù)［24］。

3.2 不同操作方案比較 崔美娜在治療組中采用通督調(diào)神法治療PSD患者，電針百會、神庭、神門穴為主，配合辨證取穴，其中百會、神庭取穴時均與頭皮呈15～30°，向百會方向進針0.5～0.8寸，針刺后快速捻轉(zhuǎn)60次/min，1 min后加電針，波型為疏波，頻率5 Hz，雙側(cè)神門電針治療，共30 min，每周5次。對照組給予常規(guī)電針操作，辨證取穴同治療組，兩者比較，治療組治療6周后HAMD、中醫(yī)證候量表評分及WHO-QOL中G1、G4、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）［25］。

4 結(jié)語

綜上所述，PSD的病因、作用機制及預(yù)后影響研究取得一定進展，臨床防治主要采用藥物治療，但由于抗抑郁藥的適用范圍窄、起效時間較長，往往針對某一病理環(huán)節(jié)某個靶點起作用，長期服用難避免毒副作用，在臨床中有一定的局限性。電針運用中醫(yī)藥整體調(diào)控理念，調(diào)節(jié)情志同時扶助正氣，促進機體整體功能的恢復(fù)。近年來眾多的臨床療效觀察，漸趨嚴(yán)謹、深入的動物實驗，充分說明電針治療PSD的有效性、簡單易行、毒副作用少等優(yōu)勢，為臨床規(guī)范使用和廣泛推廣提供有力依據(jù)。同時，不可否認的是，目前電針治療PSD的研究仍存在許多不妥當(dāng)和需要改進的地方，如：動物模型的建立尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常采用單一或某幾種條件誘導(dǎo)大鼠產(chǎn)生類抑郁癥狀，制作模型的機理較單一，忽略心理-社會因素的影響，自然得出的結(jié)論欠缺說服力。PSD屬于情感障礙性疾病，臨床療效觀察中往往采用量表（HAMD等）評估，主觀因素的成分較大，有失全面，應(yīng)當(dāng)多指標(biāo)聯(lián)合評定，更有說服力。部分研究未采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評定方法，也有樣本量少，缺乏多中心、大樣本、隨機對照研究。電針的作用機制研究較少涉及，往往集中在內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)NE、5-HT、DA等方面，欠缺更多其他方面的深入研究，如對基因表達層面等，較少從社會心理學(xué)、社會效益、成本推廣等做更多角度的探討。電針治療PSD的有效穴位、治療時間、刺激波譜頻率等客觀化、定量化的可控參數(shù)方面尚待開展更多研究；確定電針治療PSD的最佳時間窗等。研究中部分隨機分配方案不規(guī)范，未采用雙隨機盲法等，在選擇、結(jié)果測量上產(chǎn)生偏倚，長期隨訪和復(fù)發(fā)率的研究甚少未見報道。電針區(qū)別于藥物治療的優(yōu)勢在于能激活內(nèi)源性調(diào)控機制治療疾病，臨床中配合心理輔導(dǎo)、藥物治療等，病證相應(yīng)，優(yōu)勢互補，整體調(diào)控，達到提高療效的同時，減少副作用，具有良好的應(yīng)用前景。需要指出的是，皮膚感染、暈針、凝血功能異常的PSD患者一般不使用電針治療，耐受力差的亦需慎重。

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R245.9+7

A

1004-745X（2014）03-0476-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.043

2013-09-30）

國家自然科學(xué)基金課題（81072947）；廣東省自然科學(xué)基金項目（2012B031800321）

△通信作者