席中原 蔡鴻彥 樸鐵花

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長春 130021）

咳嗽之辨識

席中原 蔡鴻彥 樸鐵花

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長春 130021）

咳嗽病機(jī) 咳嗽內(nèi)外傷辨 咳嗽論治概要

縱覽古醫(yī)書，中醫(yī)對于疾病的命門，多涵蓋病位及病性兩個重要因素，而咳嗽作為很多疾病臨床最常見的一個伴隨癥狀，卻始終錯誤地將其作為一個獨立的病名，并列為專門病候來論述，這似與古義不符。如《素問·咳論》“肺咳”、“心咳”等五臟六腑之咳，都是敘述咳嗽的臨床狀態(tài)，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》與《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇，也不以咳嗽作為一個病名成一專篇?？人赃@一臨床癥狀，在許多病證中均可出現(xiàn)，時行疾患中常有，內(nèi)科雜病中更為多見，而且輕重淺深，頗多講究。臨床上每見一些醫(yī)生只是掌握了幾味所謂止咳、鎮(zhèn)咳、祛痰、降氣之藥，不細(xì)究是因何種病因、病機(jī)所致的咳嗽，隨證加入，籠統(tǒng)施治，造成病機(jī)的混亂，輕病誤治致重，這些均是違反治療原則的后果。清·陸懋修《世補(bǔ)齋醫(yī)書》有論咳嗽一文指出“夫咳嗽初起，本為微疾，治之之法，皆在《金匱》篇中，《金匱》于咳嗽分作兩門……一主達(dá)表散壅，一主滌飲利氣，獨不于此時一用滋補(bǔ)，乃時人一見咳嗽，絕不用達(dá)表利氣法，而輒以兜鈴、蛤殼、紫苑、款冬、阿膠、沙參、二冬、二地、鱉甲之屬，凡與咳嗽為仇者，罔不畢集，偽云傷風(fēng)不醒便成勞，未幾而果成勞病，是其所以成勞者，藥為之，非病為之也”?？梢娗叭藢τ诳人缘闹委?，亦存在胡亂施治的普遍現(xiàn)象，基于此，探討咳嗽的辨證施治，無疑是有現(xiàn)實意義的，下面僅從以下3點對咳嗽進(jìn)行簡略的辨識，不妥之處，求正于高明。

1 咳嗽的病機(jī)

外感咳嗽是由于肺臟受到外界六淫邪氣的刺激引起反射作用而發(fā)生的癥狀。至于內(nèi)傷雜病的咳嗽，除了肺虛不勝六淫邪氣的侵襲和不能適應(yīng)自然界氣候之變化，其病機(jī)與外感相似之外，臨床上多依據(jù)五行的生克制化（如木火刑金、飲邪犯肺、土不生金、命門火衰等）交互關(guān)系來立論的，而《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論述恰可看作針對于此類雜病咳嗽病機(jī)的論述。實際上，只要兩個方面已可概括該證候病機(jī)的輕重淺深，誠如張景岳說“咳嗽之要，只有二端，一曰外感，二曰內(nèi)傷，盡之矣”。又說“咳嗽一癥，竊見諸家之論太繁，皆不得其要，至后人臨證莫知適從，所以治難得效”。沈金鰲也說“咳嗽之病源，有兩大點：一為外感六淫，一為內(nèi)傷七情”。從這兩家之說，論治咳嗽，以外感、內(nèi)傷為辨證綱領(lǐng)，從而行施治之法，孰宜宣肺、肅肺，孰宜潤肺、清肺，或者治標(biāo)，責(zé)肺之本臟；或者治本，求之它臟，十分明了。

2 咳嗽之內(nèi)外傷辨

咳嗽一癥，雖然大體上可以分作外感、內(nèi)傷兩系，但兩者是有關(guān)聯(lián)的，并不是截然分開的，外感治不如法，可以釀成內(nèi)傷；內(nèi)傷之咳，也可能兼有外感因素。張景岳說“外感之咳，必由皮毛而入，皮毛為肺之合，外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳五臟也。內(nèi)傷之咳，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也?？劝Y雖多，無非肺病，而肺之為病，亦無非此二者而已。但于二者之中，當(dāng)辨陰陽，分虛實耳。蓋外感之咳，陽邪也，陽邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也；內(nèi)傷之咳，陰病也，陰氣受傷于內(nèi)，故宜甘平養(yǎng)陰，陰氣復(fù)而自愈也。然外感之邪多有余，若實中有虛，宜兼補(bǔ)以散之；內(nèi)傷之病多不足，若虛中挾實，亦當(dāng)清以潤之”。又說“外感之咳，其來在肺，故必由肺及臟，肺為本而臟為標(biāo)也；內(nèi)傷之咳，先因傷臟，故必由臟以及肺，臟為本而肺為標(biāo)也。凡治內(nèi)傷者，使不治臟而單治肺，則真陰何由以復(fù)，陰不復(fù)則咳終不愈；治外感者，使不治陽而妄治陰，則邪氣何由以解，邪不解，咳終不寧。經(jīng)云：治病必求其本，何今人之不能察也”。沈金鰲說“六淫所感，竟有不咳者，感太重，徑傷臟腑，不留于肺，故不咳；或先中皮毛，以次傳及五臟，故亦不復(fù)咳；所以外感亦有咳為輕。七情所傷，竟有不咳者，病尚淺，止于本臟，不上干于肺，故不咳；故臟氣先傷，以次病及上焦，故一時不邃咳；內(nèi)傷之咳，必久后乃見；所以內(nèi)傷以見咳為重”。這個論點，極其精當(dāng)，符合臨床實踐?！巴飧幸杂锌葹檩p，內(nèi)傷以有咳為重”這句話，指引著我們醫(yī)者在臨床上認(rèn)識咳嗽病機(jī)的輕淺深重尤為重要。

3 咳嗽論治概要

既然明確了咳嗽的兩大辨證綱領(lǐng)，也就不難對此分別施治。但是實際具體措施上還是非常繁雜的，而且必須要明確一點，就是咳嗽之癥，無論外感亦或內(nèi)傷，都不是治療的主要對象。對外感六淫之邪侵襲于肺者，要以直接治六淫之邪為主，同時可以兼用宣肺、瀉肺等法來對癥治咳；若屬于內(nèi)傷的，尤其是虛損勞瘵的咳嗽，在疾病的整個概況來說，咳嗽本非主要矛盾，張景岳謂“它臟為本而肺為標(biāo)”語最為扼要。故補(bǔ)肺、潤肺、清肺均為權(quán)宜治標(biāo)之法，必須依靠五行生克制化的理論如：瀉火清金、佐金平木、滋水清金、培土生金等等療法來施治，另外，還有養(yǎng)肝陰、清心火、補(bǔ)脾陰、壯命火等，如此療法方符合中醫(yī)治病求本的治療精神。沈金鰲為我們總結(jié)為內(nèi)外兩大法門，謂“自表入里者，病在陽，宜辛溫散之，以求其屬，散其邪，肺清而嗽自愈；內(nèi)傷者，傷其陰，宜甘潤以滋肺，水旺氣暢而咳自愈?！?/p>

R256.11

A

1004-745X（2014）03-0469-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.040

2013-12-27）