張瑞萍 黃超平 尹亞東△ 劉書紅
(1.河南省靈寶市第一人民醫(yī)院,河南 靈寶 472500;2.河南省舞陽縣人民醫(yī)院,河南 舞陽462400)
從腎病治療看中西醫(yī)結(jié)合
張瑞萍1黃超平2尹亞東2△劉書紅2
(1.河南省靈寶市第一人民醫(yī)院,河南 靈寶 472500;2.河南省舞陽縣人民醫(yī)院,河南 舞陽462400)
中西醫(yī)結(jié)合 腎病
腎病綜合征(腎?。┦侵赣啥喾N原因所引起的腎小球基底膜通透性增高,導(dǎo)致大量蛋白丟失,從而出現(xiàn)低蛋白血癥、高度水腫和高膽固醇血癥的一組臨床綜合征[1]。筆者從1997年起,即致力于中西醫(yī)結(jié)合治療腎病的探討,取得了一定的進展,總結(jié)的“腎病三法”中西醫(yī)結(jié)合治療腎病理論有一定創(chuàng)新[2]。應(yīng)用“腎病三法”治療腎病,療效明顯優(yōu)于單純的中醫(yī)藥和西醫(yī)治療以及傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療[3]。課題進行過程中,基于“腎病三法”療效之上的多次研究探討,使筆者對中西醫(yī)結(jié)合也有了一些自己的看法。現(xiàn)論述于下。
1.1 西醫(yī)學(xué)對腎病的病理認(rèn)識,比中醫(yī)學(xué)深刻得多中醫(yī)學(xué)沒有腎病的病名。對于水腫的定義,《內(nèi)經(jīng)》稱為“水”,《金匱要略》稱為“水氣”,《丹溪心法。水腫》將水腫分為陽水、陰水。認(rèn)為感受外邪、飲食失調(diào)、勞倦過度致肺失通調(diào)、脾失傳輸、腎失開闔、膀胱氣化不利,導(dǎo)致水液潴留、泛濫以致浮腫[4]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎病的認(rèn)識,則要細致入微得多。病因可分為原發(fā)性腎病即包括微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等多種;繼發(fā)性則包括過敏性紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等類型。主要的病理,即腎小球濾過膜的分子屏障及電荷屏障作用受損,原尿中蛋白含量增多,超過近區(qū)小管重吸收量而形成大量蛋白尿,造成低蛋白血癥而致水腫[1]。
1.2 中醫(yī)學(xué)的治療方法,比西醫(yī)學(xué)要多 西醫(yī)學(xué)治療腎病,主要以抑制免疫與炎癥反應(yīng),即糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物的使用。治療機理為“可能通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮分泌和抗利尿激素分泌,影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮利尿消除蛋白作用”[1]。中醫(yī)藥治療腎病以“水腫”論治,陽水辨證分型為風(fēng)水泛濫、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛,分別以疏風(fēng)清熱、解毒利濕、健脾通陽、分利濕熱之法,以越婢加術(shù)湯、麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲、五皮飲合胃苓糖、疏鑿引子加減施用。陰水辨證分型為脾陽虛衰、腎陽衰微,分別以溫運脾陽、溫腎助陽立法,以實脾飲、濟生腎氣丸合真武湯加減治療[4]。
1.3 單純中、西醫(yī)藥治療現(xiàn)狀 單純的西醫(yī)治療,并發(fā)癥較多,如感染。由于蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂以及免疫抑制劑的大量長期應(yīng)用,感染是腎病綜合征最常見的并發(fā)癥。另外在治療過程中,血栓及并發(fā)癥也常見,以腎靜脈血栓最為常見,發(fā)生率甚至能達到50%。比較公認(rèn)的認(rèn)識是微小病變型腎病,雖然90%對激素敏感,但單純的西醫(yī)藥治療,復(fù)發(fā)率高達60%。系膜增生性腎小球腎炎,輕型者激素療效好,重者則療效很差。系膜毛細血管性腎小球腎炎,發(fā)病10年后約有50%病理進展至慢性腎衰。膜性腎病發(fā)病5~10年出現(xiàn)腎功能損害。局灶性節(jié)段性腎小球硬化糖皮質(zhì)激素治療50%有效,無效者6~10年超過半數(shù)患者進入終末期腎衰,即尿毒癥。雖然單純中醫(yī)藥治療腎病,幾乎可以不考慮副作用(即便在大量使用免疫抑制劑的情況下,中醫(yī)藥的及時應(yīng)用亦可以明顯減少并發(fā)癥以及副作用的出現(xiàn)),但是業(yè)界比較公認(rèn)的看法,一般的中醫(yī)藥療法,其治療效果(即尿蛋白的消退速度)是不滿意的[1]。
1.4 中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢要大得多 資料以及臨床實踐都說明,中西醫(yī)結(jié)合的治療,可以明顯提高療效、減少副作用。林澤想等發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腎病綜合征,在總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率方面均優(yōu)于與單純西藥治療[4];甘志球研究發(fā)現(xiàn)腎病降白散治療難治性腎病綜合征的臨床效果和安全性及治療時間、總有效率、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間及轉(zhuǎn)陰率、不良反應(yīng)發(fā)生率以及治療費用方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療[5];尹亞東等探討中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)證治療腎病綜合征的新方法,以結(jié)合西醫(yī)病理認(rèn)識的“腎病三法”治療腎病綜合征28例,療效優(yōu)于未經(jīng)西藥治療單純中藥治療[3]。
這里所說的中西醫(yī)結(jié)合,其實是在中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識治療基礎(chǔ)上,結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎病的病理認(rèn)識,從而加以改進修正已有的中醫(yī)治療方法。具體的論述,參見筆者論文《“腎病三法”芻議》[2]。這里想著重指出的一點是,目前中西醫(yī)結(jié)合治療腎病的探索很多,但是大部分的探索都是傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)之下的中醫(yī)治療結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)之下的西藥治療。但筆者認(rèn)為,由于是傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療疊加西醫(yī)藥治療的機械結(jié)合,而且沒有充分掌握中西醫(yī)辨證辨病的精髓,抓住腎病綜合征急需解決的主要矛盾“熱”和“瘀”,所以最終的療效是不滿意的。而筆者從“熱”和“瘀”著手,兼顧“虛”(主要是腎精虧虛),所以可以取得3周尿蛋白轉(zhuǎn)陰、7周血脂恢復(fù)正常的療效。這與“腎病三法”抓“主要矛盾”并且能夠大力解決“主要矛盾”的論治方向,是有密切關(guān)系的。換言之,筆者總結(jié)這種中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療理論和方法,可能更接近中西醫(yī)結(jié)合正確的方向,所以才取得了如此滿意療效。包括其他病例,以此方法治療,應(yīng)該說療效都是迅捷而且優(yōu)越的。關(guān)于高血脂癥中醫(yī)藥治療的詳細論述,參見《高脂血癥宜從痰瘀論治》[6]。
患某,男性,25歲,2011年6月,因浮腫至某市中心醫(yī)院(三甲醫(yī)院)診治,診斷為腎病綜合征,收住入院。住院19日出院,繼續(xù)口服藥物治療,強的松60mg/d,8周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。2011年11月復(fù)查,尿常規(guī):尿蛋白(+++),繼續(xù)給予口服藥物治療,強的松60 mg/d?;緹o效。2013年再次收治入同一家醫(yī)院,腎臟病理圖文報告:腎小球系膜細胞輕度增生,腎小管上皮細胞空泡、顆粒變性。結(jié)論為:微小病變腎小球腎小球病。住院治療21 d,尿常規(guī):尿蛋白(+++)。仍予口服藥物治療,強的松60 mg/d。8周后復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白(+++)。2012年9月26日,至另一醫(yī)院住院治療,西醫(yī)診斷:腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫脾腎氣虛型。尿蛋白定量:7.55g/24 h。2012年10月18日出院,尿常規(guī):尿蛋白(+++)。中西醫(yī)結(jié)合口服藥物治療,尿蛋白偶有降至(+)。2013年2月24日復(fù)查:尿蛋白(+++)。2013年4月22日來診,尿蛋白(++),甘油三酯4.40 mmol/L,總膽固醇7.62 mmol/L,高密度脂蛋白2.27 mmol/L,低密度脂蛋白4.62 mmol/L,總蛋白59.7 mmol/L,白蛋白32.3 mmol/L。診斷為:腎病綜合征。除糖皮質(zhì)激素維持60 mg/d以外,停用所有輔助藥物。使用本課題組總結(jié)的“腎病三法”,以中藥湯劑為主治療。處方:金銀花30g,連翹20g,黃芩10g,生地黃10g,生石膏10g,牡丹皮10g,赤芍 10g,枸杞子 15g,山茱萸肉 15g,菟絲子20g,沙苑子20g,桃仁15g,紅花15g,丹參30g,川芎30g,黨參20g,黃芪20g,茯苓30g,甘草5g。每日1劑,水煎服2次。5月27日復(fù)診,尿常規(guī):尿蛋白(+)。5月13日尿常規(guī):尿蛋白(-)。5月26日生化檢查:甘油三酯仍高于正常值為4.10 mmol/L,總膽固醇4.97 mmol/L,高密度脂蛋白1.82 mmol/L,低密度脂蛋3.05 mmol/L,總蛋白68.1 mmol/L,白蛋白44.6mmol/L均恢復(fù)至正常范圍。6月10日生化檢查:甘油三酯2.05 mmol/L,亦恢復(fù)至正常范圍,自5月13日尿蛋白轉(zhuǎn)陰激素開始快速減量每周5 mg。至2013年7月21日,激素已徹底減完。激素減量期間,病情一直穩(wěn)定,尿蛋白陰性。7月21日起,處方減少清熱解毒之品用量,繼服3個月鞏固療效。
此處值得特別指出的是,此患者治療費用高昂,而采用“腎病三法”以中醫(yī)藥治療為主的方法,日均花費不足40元,總花費不足1萬元。由此說明,中醫(yī)藥效、簡、便、廉的優(yōu)勢,仍然是客觀存在的。
綜上,中西醫(yī)結(jié)合(主要是基礎(chǔ)理論認(rèn)識上的結(jié)合)治療腎病綜合征的療效,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法,副作用以及復(fù)發(fā)率明顯低于單純的西醫(yī)治療。效、簡、便、廉的優(yōu)勢尤其明顯。中醫(yī)不能妄自菲薄,因為老祖宗幾千年在人體實踐基礎(chǔ)上總結(jié)的治療經(jīng)驗,有相當(dāng)?shù)呐R床價值,首先需要要認(rèn)真的挖掘繼承,然后才是探討、研究、改進。把實踐證明行之有效的理論、方法扔掉而在黑暗中重新摸索前行,非智者所為。而西醫(yī),雖然解剖、生理、病理、藥理等基礎(chǔ)理論的實質(zhì)研究明顯優(yōu)越于中醫(yī),但二者確乎各有所長,有相當(dāng)多的互補性,且從長遠來看,結(jié)果必定是二者的有機融合。
[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:513-522.
[2]尹亞東,劉書紅.“腎病三法”芻議[J].光明中醫(yī),2012,27(12):2396-2397.
[3]尹亞東,劉書紅.自擬方治療腎病綜合征28例[J].光明中醫(yī),2013,28(1):98-99.
[4]林澤想,王明義,彭文杰.小兒腎病綜合征治療探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(31):38-39.
[5]甘志球.腎病降白散治療難治性腎病綜合征110例療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2012,4(19):37-38.
[6]尹亞東.高脂血癥宜從痰瘀論治[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(11):250.
R256.5
A
1004-745X(2014)03-0467-02
10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.039
2013-12-01)
△通信作者