張子田

（中國醫(yī)科大學(xué)，沈陽 110001）

?綜述?

腦卒中早期偏癱側(cè)肩的保護

張子田

（中國醫(yī)科大學(xué)，沈陽 110001）

腦卒中后初期，因為肌張力下降、肌肉遲緩、肩部支撐缺乏、牽拉關(guān)節(jié)囊和韌帶等原因，使肩關(guān)節(jié)受損幾率增加，最終導(dǎo)致肩痛的發(fā)生。早期康復(fù)干預(yù)并注意使用正確的體位，能夠抑制軀干及上肢肌肉痙攣，預(yù)防肩胛骨回縮，防止肩痛的發(fā)生。

腦卒中；肩保護；早期干預(yù)

肩部疼痛是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，大多于卒中后2～3個月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)病率可達16%～84%[1-2]。肩痛不僅妨礙患者上肢功能的恢復(fù)，而且增加其痛苦，嚴重影響整體功能的康復(fù)及生存質(zhì)量[3]。卒中后初期，由于肩部周圍的肌肉處于遲緩狀態(tài)，肩胛骨下沉、內(nèi)收或后縮，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位、畸形、肌腱受壓損傷。因此，卒中后的早期康復(fù)治療中，采取一系列措施防止肩部損傷的發(fā)生至關(guān)重要。偏癱患者肩痛的預(yù)防，需要從以下幾個方面進行：消除可引起肩痛的原因，確保在正確的范圍內(nèi)、用正確的方法活動肩關(guān)節(jié)，避免易發(fā)生攣縮的肢體位置，在卒中后早期即用正確的手法開始進行肩關(guān)節(jié)的被動活動等；其中正確的體位擺放不可忽視，此外還包括被動活動、上肢自主運動、軀干運動及肩吊帶的使用等基本方法。本文就卒中后早期康復(fù)介入預(yù)防肩痛的方法進行簡單綜述?，F(xiàn)報告如下。

1 卒中后早期預(yù)防肩痛的方法

預(yù)防偏癱患者的肩痛，其關(guān)鍵在于消除可能引起肩痛的原因。卒中后導(dǎo)致肩部疼痛的原因很多，主要包括肌肉痙攣、肩關(guān)節(jié)粘連、肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征、肩手綜合征等。針對這些可能的原因，可以采取如下方法進行預(yù)防。

1.1 肩吊帶的使用 借助肩吊帶，能夠使偏癱患者保持肩關(guān)節(jié)的正確解剖位置，保護肩關(guān)節(jié)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，進而預(yù)防肩痛的發(fā)生。而對于已經(jīng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者，肩吊帶的使用有助于脫位的恢復(fù)。因此，肩吊帶的使用是預(yù)防肩痛的有效手段，目前臨床應(yīng)用較為普遍。

1.2 無痛范圍內(nèi)、正確的活動肩關(guān)節(jié) 此法可以通過提高肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、預(yù)防異常的肌張力增高、緩解肩關(guān)節(jié)粘連、促進肩部血液循環(huán)等，消除可能引起肩痛的原因，預(yù)防肩痛的發(fā)生。

1.2.1 被動活動 早期準確地進行患肩的各種主動助力、被動訓(xùn)練，在不損害肩關(guān)節(jié)及其周圍組織的情況下，維持肩部無痛性活動，能夠有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的異常張力，保證肩胛及肱骨間的協(xié)調(diào)性，可有效預(yù)防和緩解肩痛癥狀[4]。

1.2.2 軀干活動 患者取坐位，將患手放在旁側(cè)的平臺上，囑其將重心緩慢移向患側(cè)上肢；健手托起患側(cè)上肢，使肘關(guān)節(jié)伸展，身體前傾，盡量使患側(cè)上肢前伸；仰臥位時，患側(cè)下肢呈屈曲位，需要治療師有節(jié)律地擺動患者的骨盆，進行軀干旋轉(zhuǎn)。

1.2.3 上肢的自主活動 對于功能好的患者，可囑其進行患側(cè)上肢的主動運動。主動運動可保持肩關(guān)節(jié)活動度，提高肩關(guān)節(jié)周圍的肌力，可很好地預(yù)防肌肉攣縮及關(guān)節(jié)粘連引起的疼痛。患者兩手交叉抓握(不可引起患手痙攣)，患側(cè)拇指位于最上面，把桌上的毛巾向前推，或?qū)⒌厣系拇笄蛳蚯巴?；伸肘，肩胛骨前伸，在保證肩胛骨前突及肘關(guān)節(jié)伸直位的條件下，盡可能使患肢上舉。

1.3 正確的體位擺放 其重點是肩胛骨的擺放，同時聯(lián)合應(yīng)用肩吊帶固定肩關(guān)節(jié)，避免破壞性牽拉，進而更好地保護肩關(guān)節(jié)，預(yù)防肩痛的發(fā)生。

卒中患者的正確臥位主要包括仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位。為增加偏癱側(cè)早期良肢位擺放，應(yīng)使上肢處于伸展位，有效抑制異常肌肉痙攣，使其與拮抗肌處于平衡狀態(tài)，防止偏癱肢體發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等一系列并發(fā)癥。仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位三種臥位循環(huán)交替，有利于身體各個關(guān)節(jié)的不同位置傳入大腦，給大腦正常刺激。

1.3.1 仰臥位 頭部墊枕頭，面部朝向患側(cè)，枕頭高度適當，胸椎不得出現(xiàn)屈曲?；技绲南路娇蓧|軟物體，使肩胛骨向前突。肘關(guān)節(jié)于伸展位，置于軟物體上；腕關(guān)節(jié)背伸，掌心向上，手指伸展。

1.3.2 患側(cè)臥位 側(cè)臥，頭墊在枕頭上，患側(cè)肩胛骨處于前伸位、肩關(guān)節(jié)處于屈曲位、肘關(guān)節(jié)處于伸展位、前臂旋后、腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展。

1.3.3 健側(cè)臥位 患側(cè)上肢向前方伸直，肩關(guān)節(jié)前屈約90°，下方用一較厚軟枕支持，健側(cè)上肢可以自由擺放。

患者坐位時，可在患肢的前方放一平桌，將患肢置于上面，使其充分前伸。站立或行走時，可借助肩吊帶將患肢托起，充分保護患肢，患者在運動或轉(zhuǎn)移時，注意保護，避免拖、拉、拽。

2 肩痛的處理

2.1 運動療法 目前，治療偏癱患者肩痛的手法治療主要包括關(guān)節(jié)松動技術(shù)、神經(jīng)促通技術(shù)、持續(xù)性被動活動等。這些方法能夠保證肩關(guān)節(jié)無痛范圍的活動度，防止關(guān)節(jié)粘連的產(chǎn)生，提高肩周的肌肉力量，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常鎖定機制，緩解肩痛。

2.2 物理因子治療 應(yīng)用物理因子預(yù)防偏癱患者肩痛的效果顯著，常用的方法包括溫?zé)岑煼ā⒐δ苄噪姶碳?、超聲波、?jīng)皮神經(jīng)電刺激、超短波、沖擊波等。這些治療通過降低感覺神經(jīng)興奮性、松弛痙攣肌肉、改善血液循環(huán)等機制促進疼痛的緩解[5]。目前，越來越多的物理因子正在被開發(fā)并應(yīng)用于臨床，發(fā)揮其獨特的治療優(yōu)勢。

2.3 針灸療法 在我國，針灸用于改善疼痛的歷史悠久。通過針灸，不僅能夠緩解局部組織粘連，還能夠促進局部血液循環(huán)，以保持和促進經(jīng)脈氣血運行通暢、筋脈濡養(yǎng)正常，從而改善疼痛。針灸防止肩痛，弛緩性癱瘓期的穴位為肩井、肩中俞、巨骨、天宗、肩、極泉；痙攣性癱瘓期為巨骨、肩髃、天宗、肩、消濼、上廉、溫溜[6]。

2.4 藥物治療 主要是通過調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)元的鈉通道、影響神經(jīng)元的相關(guān)結(jié)構(gòu)、干擾痛覺信息的傳導(dǎo)等機制產(chǎn)生療效。其中典型的代表藥物是肉毒素。由于藥物治療往往存在很多不良反應(yīng)，導(dǎo)致依從性差，加之費用昂貴，臨床實施起來有一定困難，因此，主要用于難治性疼痛的治療。

2.5 綜合治療 是指采用兩種以上的治療手段治療肩痛，在臨床中應(yīng)用較為普遍、效果顯著，其療效較單一治療好[7-9]。其中主要包括手法治療、物理因子治療、藥物治療、中醫(yī)療法等。在我國，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療模式是近年來研究的主要方向，其臨床療效和標準化治療方案還需大樣本臨床觀察。

3 小結(jié)

卒中后肩痛不僅是一個單一的癥狀，而是多種因素共同作用的結(jié)果。截至目前，其具體發(fā)生機制尚不十分清楚。臨床上，導(dǎo)致偏癱患者產(chǎn)生肩痛的原因很多，如肌張力異常、關(guān)節(jié)囊攣縮、肩肱節(jié)律喪失、肩關(guān)節(jié)脫位、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)粘連性病變、臂叢和周圍神經(jīng)損傷、患肢體位處理不當?shù)萚10-13]。現(xiàn)有研究表明，造成卒中患者出現(xiàn)肩痛的可能原因包括：患側(cè)肢體功能減退、肩關(guān)節(jié)活動受限、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)肌張力增高、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy syndrome, RSDS)，以及肩部軟組織病變等[14]。腦卒中發(fā)病后的軟癱期，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)保護不足或不恰當處理就能夠?qū)е录绮寇浗M織損傷和病變。目前，卒中后肩部軟組織損傷和病變，在國外已得到高度關(guān)注，但在國內(nèi)還未引起足夠重視，也未見相關(guān)研究。

卒中后，患者一旦出現(xiàn)肩痛，將嚴重影響其患肢功能的預(yù)后，早期預(yù)防可以減輕患者痛苦，縮短康復(fù)周期，改善功能預(yù)后。因此，早期康復(fù)治療中，應(yīng)針對引起偏癱肩痛的病因，盡早給予適當?shù)母深A(yù)，預(yù)防并及時糾正可能的病因及危險因素，如在弛緩性癱瘓期，正確的體位擺放可預(yù)防肩關(guān)節(jié)的半脫位及RSDS[15]；利用拍打肩周肌群、擠壓肩關(guān)節(jié)等方法增加肌張力，能有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；按摩偏癱側(cè)肢體，可有效促進血液循環(huán)，防治肩痛效果顯著。試驗研究表明，“早期康復(fù)干預(yù)”能夠有效減少肩痛的發(fā)生，已成為卒中后肩痛的主要預(yù)防和治療手段。此外，早期康復(fù)干預(yù)時還需注意患者的心理問題，盡早對其進行心理介入治療，能夠促進運動功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力。

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