張昌秀 李俊稼

（瀘州市人民醫(yī)院兒科，四川 瀘州646010）

護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中存在的安全隱患分析以及防范措施

張昌秀 李俊稼

（瀘州市人民醫(yī)院兒科，四川 瀘州646010）

正確執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)理人員實(shí)施治療、護(hù)理的主要職責(zé)，其正確與否直接關(guān)系到患者的療效、安全與康復(fù)。通過(guò)分析醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中存在的不規(guī)范行為以及改進(jìn)措施；不斷提高醫(yī)護(hù)人員履行職責(zé)的責(zé)任心，杜絕安全隱患，確保醫(yī)囑執(zhí)行的正確有效，防止不良事件的發(fā)生。

護(hù)士；執(zhí)行醫(yī)囑；安全

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者的病情為患者制定的診療、護(hù)理計(jì)劃。醫(yī)囑分為：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑等?！蹲o(hù)士條例》第十七條規(guī)定：護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)常規(guī)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理人員報(bào)告。在我院近幾年的病例質(zhì)控和臨床護(hù)理工作發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員由于種種原因，在醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中，因?qū)︶t(yī)囑認(rèn)識(shí)模糊，缺乏自我防范意識(shí)，執(zhí)行了錯(cuò)誤的醫(yī)囑或錯(cuò)誤的執(zhí)行醫(yī)囑，給整個(gè)護(hù)理工作和個(gè)人帶來(lái)消極影響，有的甚至引發(fā)醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間對(duì)簿公堂?，F(xiàn)就目前存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，望引起醫(yī)護(hù)人員警示：

1 執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中存在的不當(dāng)行為

1.1 對(duì)醫(yī)囑概念模糊，隨意執(zhí)行

醫(yī)囑根據(jù)其有效時(shí)間，下達(dá)途徑為分：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑，書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。由于護(hù)理人員對(duì)其缺乏正確認(rèn)識(shí)和理解，超時(shí)間執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑，尤其是對(duì)口頭醫(yī)囑的監(jiān)控薄弱，多表現(xiàn)在夜間或低年資護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)，當(dāng)患者病情變化訴不適時(shí)，值班護(hù)士報(bào)告醫(yī)師，而后者在未親自查看患者的情況下，從護(hù)士或陪護(hù)口中了解癥狀后，給護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑，如：“杜冷丁50 mg im”，礙于情面，護(hù)士未認(rèn)真履行自己的監(jiān)督職責(zé)，隨意執(zhí)行，事后未及時(shí)督促醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑；另一種情況是：搶救患者醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士未復(fù)述，以致執(zhí)行了錯(cuò)誤的藥物或劑量等。

1.2 藥物不良反應(yīng)

當(dāng)患者在使用某種藥物過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，護(hù)士報(bào)告主管醫(yī)師，而醫(yī)師未及時(shí)停藥，第二日，另一護(hù)士在不知情的情況下繼續(xù)執(zhí)行，導(dǎo)致患者再次發(fā)生不良反應(yīng)而加重病情。

1.3 因檢查、轉(zhuǎn)院、出院等特殊情況

醫(yī)師未按患者的實(shí)際情況開(kāi)具醫(yī)囑，而是提前開(kāi)出（時(shí)間），口頭要求護(hù)理人員根據(jù)情況酌情推遲執(zhí)行，而護(hù)理記錄和病情記錄中無(wú)相關(guān)記錄，一旦發(fā)生意外，造成患者陪護(hù)對(duì)護(hù)士的誤解，引發(fā)護(hù)患糾紛。

1.4 自作主張

對(duì)患者的病情不及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，擅自處理，事后要求醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，這種情況多發(fā)生于高年資的從事臨床護(hù)理工作時(shí)間長(zhǎng)的護(hù)士。

1.5 醫(yī)囑監(jiān)督不力

未嚴(yán)格按照衛(wèi)生部要求對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具人的資質(zhì)進(jìn)行有效的把關(guān)，對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生、新進(jìn)醫(yī)師等不具備醫(yī)師資質(zhì)的人開(kāi)具的醫(yī)囑，在無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名的情況下隨意執(zhí)行，缺失護(hù)士對(duì)醫(yī)囑監(jiān)督執(zhí)行的職責(zé)。

1.6 未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度

醫(yī)囑執(zhí)行后未經(jīng)二人查對(duì)就執(zhí)行，以致發(fā)錯(cuò)了藥，打錯(cuò)了針或輸錯(cuò)了液等。

2 執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中存在的安全隱患

2.1 由于種種原因引起醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，以致發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，輸錯(cuò)液，給患者造成了不同程度的傷害加重病情，給患者帶來(lái)痛苦。

2.2 增加了護(hù)患糾紛發(fā)生率，因未認(rèn)真履行監(jiān)督職責(zé)，隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑，一旦錯(cuò)誤，患者發(fā)生不良反應(yīng)，給患者、醫(yī)院以及個(gè)人都會(huì)造成損失。

2.3 降低了護(hù)理工作的可信度

因不真實(shí)、不規(guī)范、不準(zhǔn)確的行為，使醫(yī)師、患者對(duì)護(hù)理工作產(chǎn)生懷疑的態(tài)度，為護(hù)患糾紛的發(fā)生埋下伏筆。

2.4 破壞了醫(yī)護(hù)之間嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膮f(xié)作關(guān)系，降低了患者的滿意度

因?qū)㈠e(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和人際關(guān)系運(yùn)用到工作當(dāng)中，該堅(jiān)持的原則未堅(jiān)持，該抵制的未抵制，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)護(hù)之間相互推脫，相互扯皮，給今后的工作會(huì)帶來(lái)不同程度的影響。

3 防范措施

3.1 認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度

①醫(yī)囑查對(duì)制度：轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清楚后才可執(zhí)行，如醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范不得執(zhí)行；搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)述1遍，經(jīng)雙方核實(shí)無(wú)誤之后才可執(zhí)行并暫時(shí)保留用后的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后棄去；整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑單后，須經(jīng)兩人查對(duì)。每周大查對(duì)醫(yī)囑2次。②服藥、注射、處置查對(duì)制度：服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意”。三查 ；服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查 ，七對(duì) ；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。一注意 ；用藥過(guò)程中，嚴(yán)密觀察藥效及副作用，并作好記錄。備藥前要檢查藥物質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕，檢查標(biāo)簽有效期和批號(hào)。擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)后方可執(zhí)行。對(duì)易致過(guò)敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，當(dāng)使用多種藥物時(shí)，要查對(duì)有無(wú)配藥禁忌。發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如患者及家屬提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。一切治療與護(hù)理經(jīng)核對(duì)患者、患者腕帶、床頭卡、治療單信息等無(wú)誤后方可執(zhí)行。③輸血查對(duì)制度：根據(jù)醫(yī)囑及輸血及血液制品的申請(qǐng)單，經(jīng)二人核對(duì)患者的姓名、病案號(hào)、血型等，并與患者核對(duì)無(wú)誤后方可采集合血標(biāo)本。醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血雙分必須共同做好“三查八對(duì)”。“三查” ；查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容包括供血者姓名、血型、及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集，查對(duì)血袋有無(wú)破損，查血液顏色是否正常?！鞍藢?duì)” ；對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血液有效期及配血結(jié)果。輸血時(shí)有兩名醫(yī)務(wù)人員共同到患者床旁，按“三查”“八對(duì)”內(nèi)容核對(duì)患者、患者腕帶、床頭卡、治療單信息等無(wú)誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。輸血完畢，做好記錄，并將血袋送輸血科保存24 h，統(tǒng)一處理。

3.2 當(dāng)患者使用某種藥物過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，報(bào)告主管醫(yī)師，督促及時(shí)停藥，以免發(fā)生未及時(shí)停藥，繼續(xù)使用后發(fā)生不良反應(yīng)。

3.3 當(dāng)患者發(fā)生病情變化訴不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師，醫(yī)師在未查看患者的情況下，下達(dá)口頭醫(yī)囑，不得執(zhí)行（搶救患者除外），護(hù)士必須見(jiàn)醫(yī)囑才能執(zhí)行。

3.4 不管值班護(hù)士年資有多高，經(jīng)驗(yàn)有多豐富，當(dāng)患者病情發(fā)生惡化或訴不適時(shí)，不得自作主張擅自處理，事后讓醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，應(yīng)首先報(bào)告值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3.5 對(duì)于進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師或者新進(jìn)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑，在無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名的情況下不得隨意執(zhí)行。

總之，正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑是每個(gè)護(hù)理人員的職責(zé)，敢于堅(jiān)持原則，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，杜絕在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中的安全隱患的發(fā)生。

R47

A

1671-8194（2014）11-0364-02