韓 良

（吉林省白城市婦幼保健院，吉林 白城 137000）

宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥及其防治

韓 良

（吉林省白城市婦幼保健院，吉林 白城 137000）

宮內(nèi)節(jié)育器；并發(fā)癥；防治

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、有效、簡便、不良反應(yīng)小且廣泛使用的可逆性節(jié)育措施，深受廣大育齡婦女的歡迎，盡管并發(fā)癥發(fā)生概率較低，因發(fā)生IUD并發(fā)癥而手術(shù)的情況亦有發(fā)生，不可忽視給婦女造成的不便。因此放置IUD時(shí)必須掌握適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，了解各類環(huán)的特點(diǎn)和適用人群，并且手術(shù)時(shí)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)予以對癥處理，減少廣大育齡婦女的病痛。為了減少育齡婦女的疼痛，更好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)對宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥及其防治措施總結(jié)如下。

1 感染、疼痛、出血和昏厥

1.1 感染

在宮腔內(nèi)放置IUD屬于手術(shù)的范疇，手術(shù)本身可能引起感染。感染一般發(fā)生在放置IUD后20 d，患者表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫在38 ℃以上），下腹部壓痛，肌張力增加，陰道檢查見宮頸舉痛，附件壓痛或伴有腫塊，見于單側(cè)或雙側(cè)。帶器后陰道不規(guī)則出血或經(jīng)期延長，有利于細(xì)菌的生長和繁殖，細(xì)菌上行致使并發(fā)盆腔炎。因此，術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物，注意個(gè)人衛(wèi)生，定期隨訪。明確感染者，立即取出IUD并根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予抗菌藥物治療；盆腔膿腫經(jīng)抗菌藥物治療無效的，應(yīng)經(jīng)陰道后行穹隆切開引流術(shù)，必要時(shí)在宮頸分泌物藥敏試驗(yàn)的指導(dǎo)下選敏感抗菌藥物，亦可選擇中藥及物理療法。

1.2 疼痛

子宮強(qiáng)烈收縮可致疼痛。宮內(nèi)放置節(jié)育器經(jīng)常刺激子宮出現(xiàn)排異性收縮，IUD過大者，癥狀更嚴(yán)重，也有個(gè)別放置IUD時(shí)，宮頸內(nèi)口過緊，未能準(zhǔn)確放置到宮底部而嵌在子宮峽部，術(shù)中卻誤認(rèn)為放到了宮底部。對于上述情況，宜及時(shí)取出或置換略小的IUD。應(yīng)做到節(jié)育器的大小和支撐力為子宮腔形態(tài)和收縮之間的關(guān)系達(dá)到相對平衡時(shí)，則無疼痛感覺或節(jié)育器被排出現(xiàn)象，可以發(fā)揮良好的避孕作用。

1.3 出血

放置IUD后出血是指術(shù)中及術(shù)后出血量在100 mL/24 h以上，或者術(shù)后經(jīng)歷7～14 d陰道流血且出血量在100 mL以上，重者可出現(xiàn)休克。前者多是術(shù)中子宮穿孔、宮頸管損傷、局部子宮內(nèi)膜損傷或受壓壞死以及感染等因素所致，后者機(jī)制尚未完全闡明，可能與子宮內(nèi)膜纖溶酶活性和前列腺素增加有關(guān)[1]，以哺乳期婦女為多見?？捎每s宮劑及止血藥，支持療法，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)蔫F劑、蛋白質(zhì)和維生素，出血較多者補(bǔ)充血容量，對懷疑有損傷者應(yīng)取出IUD。如人流同時(shí)放置IUD后出血，應(yīng)排除組織殘留。提高操作者的技術(shù)，熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適的IUD類型和大小，預(yù)防上述癥狀的發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生月經(jīng)紊亂，可適當(dāng)選用抗纖溶藥物、前列腺素、合成酶抑制劑、類固醇抗生素藥物，藥物治療無效，應(yīng)取出宮內(nèi)節(jié)育器。

1.4 昏厥

對精神緊張或由于術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸內(nèi)口或術(shù)中反復(fù)刺激，出現(xiàn)血管-副交感神經(jīng)反應(yīng)，可表現(xiàn)為昏厥，此時(shí)應(yīng)讓患者平臥，腿腳抬高防治。不能立刻恢復(fù)者，可給予0.5 mg阿托品靜脈緩注，一般5 min后即能好轉(zhuǎn)，如果觀察1 h后情況未能好轉(zhuǎn)，應(yīng)取出節(jié)育器。

在上述并發(fā)癥中，疼痛、出血是取出節(jié)育器的主要原因，節(jié)育器取出率是反映疼痛與出血的一個(gè)間接指標(biāo)。研究表明[2]，觀察4個(gè)不同時(shí)期放置7種節(jié)育器（TCu220C、TCu380A、宮銅300、宮銅200、元宮藥銅220、活性ā型IUD和母體樂銅）因疼痛或出血的取出率，最高為宮銅300（3.9%），次之為宮銅200（3.7%），最低TCu220C（1.1%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所以，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)放置對象的具體情況，正確選擇IUD的類型及大小，熟練掌握放置技巧，成為避免或減少出血和疼痛的關(guān)鍵。

2 子宮穿孔和移位

子宮穿孔為放置IDU常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率介于0.2‰～9.6‰，放置后的任何時(shí)間均可出現(xiàn)子宮穿孔和移位。

2.1 發(fā)生原因

放置IUD的操作簡單，但因手術(shù)操作在非直視下進(jìn)行，有時(shí)術(shù)者操作粗暴，子宮的大小、位置、結(jié)構(gòu)又有不同，操作時(shí)探針或放置器插入宮腔時(shí)與實(shí)際情況不符合，以致子宮穿孔或移位。另外，哺乳期子宮、瘢痕子宮等特殊情況也易發(fā)生子宮穿孔，IUD本身較硬，且有棱角。如放置不正也可戳入宮壁，以后隨宮縮增壓而穿破。其臨床表現(xiàn)與穿孔大小、部位，是否伴有血管、內(nèi)臟損傷有關(guān)。以下因素可致節(jié)育器移位：①子宮穿孔，操作不當(dāng)，誤在宮腔外放置IUD；②IDU過大過硬或子宮壁薄而軟，節(jié)育器在子宮收縮時(shí)逐漸移位達(dá)宮腔外[3]。

2.2 穿孔和移位的發(fā)生部位及其表現(xiàn)

可發(fā)生在膀胱、直腸、卵巢、盆腔等部位[4]，亦有發(fā)生于卵巢、宮頸的報(bào)道[5，6]。發(fā)生膀胱或直腸穿孔原因在于子宮與它們緊鄰，當(dāng)宮內(nèi)節(jié)育器穿出子宮后，直接累及它們。節(jié)育器穿孔移位至膀胱可引起間斷血尿，長時(shí)間作用甚至可能引發(fā)膀胱鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生。當(dāng)IUD移位至腹膜腔內(nèi)時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)慢性闌尾炎的癥狀。

2.3 治療方法

如系單純穿孔，多數(shù)無自覺癥狀，少數(shù)感覺腹痛，可保守治療；若損傷內(nèi)臟，可出現(xiàn)急腹癥，是宮內(nèi)節(jié)育器的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、腹部情況，IUD放到子宮外，需在腹腔鏡下取出IUD，將穿孔部位同時(shí)修補(bǔ)；懷疑合并臟器損傷或內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)，針對術(shù)中所見予以相應(yīng)處理。

2.4 預(yù)防方法

醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握放置IUD的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)子宮的具體情況選擇合適的IUD。置器過程中，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握放置技巧和注意事項(xiàng)，輕柔操作。成功置器后，應(yīng)做好隨訪工作，隨訪內(nèi)容包括：宮內(nèi)節(jié)育器位置是否正常的檢查，有無不適感詢問，是否出現(xiàn)異常陰道流血，經(jīng)期及大便后是否脫器；隨訪的頻次為：術(shù)后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，以后每年隨訪1次。IDU位置是否正常的檢查方法為B超，如宮腔內(nèi)未探及，應(yīng)行盆腔X線檢查，必要時(shí)行宮腔鏡或腹腔鏡的檢查，以明確IDU的準(zhǔn)確位置。當(dāng)確定IUD在宮外，按常規(guī)進(jìn)行處理。

3 節(jié)育器脫落和異位

3.1 節(jié)育器脫落

一般為操作者放置不規(guī)范，IUD選擇不當(dāng)所致，宮口過松、體力勞動(dòng)過強(qiáng)或者放置后經(jīng)血過多也可引起脫落。多發(fā)生在在置環(huán)后第1年，放環(huán)后前3個(gè)月常見，故置環(huán)術(shù)后應(yīng)定期隨診。近年來，IUD的不斷研制改進(jìn)和操作人員技術(shù)的提高，明顯降低了脫落率。在放置前仔細(xì)查明子宮的位置、大小，選擇合適的IUD型號，才能有效預(yù)防IUD的脫落。研究發(fā)現(xiàn)，吉妮環(huán)的使用在預(yù)防脫落方面優(yōu)于其他節(jié)育器[7]。

3.2 節(jié)育器異位

是指節(jié)育器不在子宮腔的正常位置，嵌頓為節(jié)育器異位的一種特殊類型，是IUD部分或全部嵌頓入肌層。其原因是術(shù)時(shí)損傷、節(jié)育器放置時(shí)間過長、絕經(jīng)后取器太晚等原因所致。一般無癥狀，多于取環(huán)或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，明確診斷應(yīng)結(jié)合X線透視、超聲檢查、宮腔鏡、子宮碘油造影等輔助檢查。這要求置器時(shí)必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，根據(jù)受器者的實(shí)際情況選擇合適的IUD，哺乳期子宮的特殊性決定了置器時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，操作輕柔。絕經(jīng)后因及早將IUD取出，避免異位的發(fā)生。

4 帶器妊娠

一般發(fā)生在置器不到位或偏小或位置下移等情形。已有臨床資料表明[4]，IUD所致異位妊娠發(fā)生率并不升高，但隨著帶器時(shí)間的延長尤其在4年以上者，會(huì)提高異位妊娠的發(fā)生機(jī)會(huì)，可能與IUD產(chǎn)生的異物反應(yīng)有關(guān)；隨著時(shí)間的推移，影響也趨于穩(wěn)定。帶器妊娠可損傷胎兒，出現(xiàn)發(fā)育畸形，故帶器妊娠出現(xiàn)后，應(yīng)終止妊娠，同時(shí)取出IUD。放環(huán)術(shù)后必須定期隨訪，以預(yù)防帶器妊娠的發(fā)生。

節(jié)育器是一種異物，因各種原因放入子宮后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員要不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，準(zhǔn)確掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，了解節(jié)育器的特點(diǎn)，嚴(yán)格無菌操作和操作規(guī)程，術(shù)后定期隨訪，有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。

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