王亞萍

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

膝部骨性關節(jié)炎患者人工全膝關節(jié)置換術圍手術期的臨床護理

王亞萍

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

膝部骨性關節(jié)炎；人工全膝關節(jié)置換術；圍手術期；臨床護理

我國人口老齡化趨勢愈加嚴峻，老年人膝部疾患日益增加，嚴重影響該群體的健康和生活質量。對于經保守治療無效的膝部骨性關節(jié)炎患者，其最有效的解決途徑就是人工全膝關節(jié)置換術，效果比較理想[1，2]。人工全膝關節(jié)置換術是用人工假體取代已嚴重損壞而不能行使正常功能的膝關節(jié)表面，可以達到消除疼痛、矯正畸形、恢復其穩(wěn)定性和活動度，提高生活質量的目的。成功的手術及有效的護理明顯解除了膝部疾病患者的疼痛，恢復功能，從而提高生活質量，而正確有效的護理是非常重要的，本文就膝部骨性關節(jié)炎患者圍手術期的臨床護理及其體會報道如下。

1 臨床資料

選取近年來到白城中醫(yī)院就診的行人工全膝關節(jié)置換術的29例膝部骨性關節(jié)炎患者為研究對象，其中男性16例，女性13例；年齡介于56～78歲，平均（中位）年齡69歲；左側15例，右側12例，雙側2例。所有患者均順利完成手術，未見并發(fā)癥發(fā)生。

2 術前護理

2.1 基礎護理

在飲食方面，要給予患者高熱量、高優(yōu)質蛋白、高維生素、易消化食物，做到合理營養(yǎng)。對胃納差者，靜脈補充營養(yǎng)，保持水電解質處于平衡狀態(tài)，保證營養(yǎng)供給，提高機體免疫力和抵抗力。護士應教會患者深呼吸和有效咳嗽的方法，使之配合完成圍術期的治療和護理，術前30 min使用抗菌藥物。該手術皮膚條件要求非常嚴格，注意清潔全身和局部皮膚，觀察關節(jié)周圍的皮膚是否出現(xiàn)破損、蟲咬搔痕、足癬、化膿性感染病灶等改變，否則需治愈后才能手術。吸煙者戒煙。

2.2 心理護理

良好的心理狀態(tài)是保證手術成功的前提。根據患者的理解能力，深入淺出地講解疾病的基本常識及其手術的必要性和意義，講解手術、麻醉原理和步驟以及術中應該注意的問題，用成功的病例解除患者的思想顧慮，使其愉快地接受手術治療。在與患者及家屬溝通交流時，語速緩慢，耐心傾聽，以商量、討論和提醒的方式糾正其不正確的認知及行為，盡量滿足其各種需求。

2.3 術前康復護理

①體位護理。向患者說明術后正確體位（平臥位或半臥位）對防止假體脫位的重要性，屈曲患髖在45°以下，外展患肢30°并保持中立，放置三角形海綿墊于兩腿間，病床影備有拉手，雙手吊位拉環(huán)，抬高整個身體，臀部離床，停頓5～10 s后放下。②床上排便的訓練護理。使用便盆時，為保證穩(wěn)妥應抬起臀部足夠高度，防止患肢的外旋及內收動作。為避免女患髖部過多移動，應使用特制的婦式尿壺排尿。③下肢肌肉鍛煉和關節(jié)活動的訓練護理。包括等長和等張收縮訓練。④拐杖和助行器正確使用的護理。準備合適的雙拐，以健肢作為支撐點，在患肢不負重狀態(tài)下，輔助雙杖行走。利用助行器訓練時，在患者前方約一步距離放置助行架，先行患肢跟上健肢，如此往復訓練行走。

3 術后護理

3.1 基礎護理

術后在病房內取平臥位，墊圓形軟枕于膝下，屈曲膝關節(jié)保持30°，置高度約15～20 cm的高墊于小腿至足跟之間，維持3～4 d，促進患肢靜脈血液回流，達到降低患肢腫脹和深靜脈血栓形成機會之目的。為預防壓瘡出現(xiàn)，術后6 h可坐起或側臥。術后6 h內進食少量流質或半流質，但應注意少食產酸、產氣的食物如牛奶等，6 h后用普食。鼓勵患者多食高蛋白、富含纖維素的食物，注意補充營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜及水果，以促進胃腸蠕動，保持大便通暢，以利于機體康復。便秘時及時給予緩瀉劑。

3.2 密切觀察生命體征和患肢血運情況

患者年齡一般較大，術后早期受到麻醉劑和止痛劑的影響，患者易出現(xiàn)呼吸困難、肺炎和脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥。所以，術后應常規(guī)監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度變化情況，低流量吸氧，保持患者血氧在92%以上。必要時依據實際情況為患者輸血，以增加機體抵抗力，促進切口早日愈合。

要密切觀察患者患肢血運情況。如發(fā)現(xiàn)患肢肢端皮膚顏色蒼白或青紫，可能為縛不合適彈力繃帶所致，應及時通知醫(yī)師處理。

3.3 負壓引流管通暢的護理

為保持負壓引流器呈負壓狀態(tài)，要定時觀察負壓引流管是否出現(xiàn)扭曲、折疊等變化，觀察引流液的顏色、數(shù)量和性質是否改變，如出血量在300 mL以上，應立即通知醫(yī)師處理，防止出血性休克的發(fā)生。注意觀察交叉配血及輸血后反應，防止切口內血腫形成，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生機會。為減少切口感染，根據引流液情況，拔除引流管一般在術后24～72 h。

3.4 下肢深靜脈栓塞、水腫和壓瘡的預防性護理

下肢深靜脈栓塞的預防性護理：指導患者家屬在術后24 h持續(xù)做踝關節(jié)至膝關節(jié)方向擠壓腓腸肌活動，被動活動肌肉，促進血液循環(huán)通暢；同時連續(xù)3 d皮下注射4125U低分子肝素鈉，1次/天，用藥期間監(jiān)測患者凝血功能，觀察有無出血傾向。測量并比較術前患者大/小腿周徑，如膝關節(jié)明顯腫脹，停止腓腸肌擠壓并制動，使用甘露醇和地塞米松注射液消腫。

水腫的預防性護理：為促進血液回流，要用特制的下肢墊抬高患肢，使患肢遠端和近端分別高于、略低于心臟水平。為防止麻痹腓總神經，應屈曲膝關節(jié)5°～10°，背屈踝關節(jié)90°，懸空足跟，避免壓迫腓總神經。術后應密切觀察生命體征和切口滲血情況，輕輕按摩股四頭肌與腓腸肌，遠離膝關節(jié)不可觸及的傷口，保持體位舒適，降低因麻醉和下肢制動對患者造成的痛苦。

術后患者臥床，較少活動，易發(fā)生壓瘡。護理過程中應做到：①保持患者及床單的干燥、清潔；②盡量降低組織壓力，平臥位時患肢腳尖朝上，墊海綿墊于腳下，避免足跟部發(fā)生壓瘡；③協(xié)助或囑其家屬為患者翻身，定時按摩身體骨突部位，避免骨突出部位、骶尾部和背部摩擦。

3.5 術后康復和功能鍛煉的護理

術后康復功能鍛煉原則是早期開始，循序漸進，被動加主動，等長和等張，但應在無痛的情況下進行[3]，講求主動與被動練習相結合[4]。①彎腿練習的護理：術后第3天開始?；颊咴诖策呑虏⒆匀环潘?，憑借重力將腿垂到床下呈直角，然后在前方放健肢，協(xié)助向后壓患肢（以能忍受為限），最好用力維持幾分鐘，使屈膝角度增加，效果更好。②訓練股四頭肌力量的護理：術后2～6周開始，同時訓練關節(jié)活動度?；颊咴诖策呑?，小腿主動伸直多次，循序漸進；患者坐在床上，墊枕頭于膝關節(jié)下使之屈曲，之后主動伸直。為鍛煉肌肉和關節(jié)功能，應鍛煉行走和上下樓活動。③膝關節(jié)主動屈伸的護理：術后第3天開始。股四頭肌、腓腸肌肌力恢復到一定程度且較輕疼痛時，與CPM鍛煉[5]同步進行。CPM機活動應從小角度逐漸增大，以防關節(jié)囊或關節(jié)周圍軟組織松弛而造成關節(jié)脫位[6]。④滯缺和屈曲受限膝關節(jié)伸展的護理：術后2周不能完全伸直膝關節(jié)（滯缺超過5°～10°）或屈膝在90°以下時進行。此時，在麻醉和監(jiān)護條件下行手法推拿矯正，被動伸直和屈曲膝關節(jié)達到相應角度。間隔1 d重新鍛煉。

4 出院健康教育

4.1 制定康復訓練計劃并教會訓練方法

術后康復訓練大部分在患者家中進行。所以，出院時要為患者制定切實可行的康復訓練計劃。護士必須教會患者及其家屬訓練方法：患者坐在床邊，小腿主動屈伸；或坐在床上，墊枕頭于膝關節(jié)下屈曲膝關節(jié)，之后伸直，每日多練習。同時配合散步、上下樓等全身關節(jié)的運動。為避免損傷關節(jié)，訓練中應避免劇烈運動，禁忌跳躍和急轉運動。

4.2 飲食護理的健康教育

為減輕傷口水腫，防止感染，在補充優(yōu)質蛋白的同時，糖類的攝入量必須足夠，以參與蛋白質內源性代謝。囑患者多食用為患者提供外源性蛋白質的富含膠原的豬皮或豬蹄類食物，滿足機體合成膠原纖維和蛋白多糖的需求，更可獲取足量的鋅和甘氨酸、脯氨酸營養(yǎng)物質。要供給患者富含銅和多種維生素及礦物質的食物，滿足機體代謝需要。

4.3 生活起居的健康教育

患者在家中應盡量完成既定的康復訓練計劃。行走時，每天在增加次數(shù)的基礎上逐漸增加距離。為保護膝關節(jié)，應使用拐杖或習步架協(xié)助行走；為防止膝關節(jié)扭轉，應以小步走動來轉身。為便于患者站起或坐下，應為其準備一個牢固、直背、有扶手的椅子，不要坐在低軟的沙發(fā)或躺椅上。洗浴時避免滑倒，避免感冒，遵循小病大治的原則，避免置換關節(jié)遠期感染。

膝關節(jié)是人體最大、解剖結構最復雜、對運動功能要求很高的關節(jié)。在膝關節(jié)病變圍術期護理時，患者與家屬的配合是治療的關鍵，了解患者的心理狀態(tài)，耐心細致、完善的護理及熟練的技術操作是預防和減少并發(fā)癥發(fā)生的有效措施，使術后達到預期效果，從而提高患者生活質量。

[1] 吳海山,吳宇黎.人工膝關節(jié)外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:51.

[2] 張小威,田乃宜,陳麗莉,等.全膝關節(jié)置換術患者圍手術期護理[J].西北國防醫(yī)學雜志,2007,28(5):388-389.

[3] 王少華,鄭欣,李曉麗.2例人工全膝關節(jié)置換術圍手術期的護理[J].黑龍江護理雜志,1995,5(1):7-8.

[4] 孔霞,李旭東,李金翠.健康教育用于人工全膝關節(jié)置換術的體會[J].護理研究,2002,16(1):39.

[5] 陳曉欣.全膝關節(jié)置換術后的康復[J].中國康復醫(yī)學雜志,2005,9(2):49.

[6] 張晶,梁英琳.膝關節(jié)人工置換術后的康復護理[J].實用護理雜志,2000,16(1):31.

R473.6

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1671-8194（2014）11-0351-02