王 哲 盧衛(wèi)平 王啟文 張立新 趙 鑫 張曉凱

（吉林省腫瘤醫(yī)院 胸外二科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

老年肺癌術(shù)中熱處理肺裂及淋巴結(jié)組織學(xué)的變化和臨床意義

王 哲 盧衛(wèi)平 王啟文 張立新 趙 鑫 張曉凱

（吉林省腫瘤醫(yī)院 胸外二科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的術(shù)中應(yīng)用高頻電刀熱灼切割原理處理肺裂和淋巴結(jié)，結(jié)合老年患者的臨床特點(diǎn)，重點(diǎn)探討熱處理后組織學(xué)變化和臨床意義。方法回顧性分析了2005年2月至2010年2月我科收治的76例老年肺癌患者的臨床資料，年齡65～83歲，平均72歲。Ⅰ期8例，Ⅱa期22例，Ⅱb期16例，Ⅲa期24例，Ⅲb期6例。術(shù)中證實(shí)肺裂發(fā)育不全69例，無(wú)肺裂7例。結(jié)果全組患者均行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，無(wú)全肺切除、二次開(kāi)胸及手術(shù)死亡病例，隨訪期內(nèi)無(wú)同側(cè)肺轉(zhuǎn)移者，術(shù)后3年生存率為61.9%。結(jié)論手術(shù)是治療可切除老年肺癌的有效手段，術(shù)中熟練使用電刀處理肺裂及淋巴結(jié)，可達(dá)最大程度的根治效果，并有效保留余肺功能，是一種安全可靠的方法。

老年患者；肺癌；電刀；熱處理

隨著人口的老齡化，老年肺癌的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。老年人的心肺儲(chǔ)備隨年齡增長(zhǎng)逐漸減退，因此，術(shù)中既要嚴(yán)格掌握無(wú)瘤操作技術(shù)，又要最大限度保留余肺功能。許多老年患者肺裂發(fā)育不全或無(wú)肺裂，而目前臨床上常用的鉗夾切斷縫合法和直線切割縫合器法在處理肺裂過(guò)程中，術(shù)中對(duì)肺組織的擠壓易造成腫瘤細(xì)胞播散，而且會(huì)不同程度的縮小預(yù)計(jì)保留肺葉的容積。此外，老年患者肺門及縱隔淋巴結(jié)周圍常存在纖維化和鈣化，術(shù)中完整清除困難，易致腫瘤殘留。為避免上述情況發(fā)生，我們對(duì)2005年2月至2010年2月我科收治的76例肺裂發(fā)育不全的老年肺癌患者，改用高頻電刀熱灼切割處理肺裂及淋巴結(jié)，并進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共76例患者，男性56例，女性20例，年齡65～83歲，平均72歲。左肺上葉25例，左肺下葉6例，右肺上葉32例，右肺中葉4例，右肺下9例。術(shù)后病理回報(bào)鱗癌48例、腺癌25例，小細(xì)胞癌3例，術(shù)后TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱa期22例，Ⅱb期16例，Ⅲa期24例，Ⅲb期6例，肺門和縱隔淋巴結(jié)鈣化共46例。術(shù)中證實(shí)76例患者，手術(shù)擬切除肺葉與預(yù)計(jì)保留肺葉間肺裂均發(fā)育不完全69例，肺裂消失7例，全組病例無(wú)肺動(dòng)靜脈發(fā)育異常，76例均行肺葉切除及淋巴清掃術(shù)。

1.2 方法

設(shè)備為美國(guó)威力射頻電刀，單極輸出功率范圍20～80 W，一般應(yīng)用輸出功率40 W，切割解剖肺裂及處理淋巴結(jié)時(shí)采用電凝模式。操作要點(diǎn)：操作過(guò)程中保持雙肺通氣狀態(tài)，適當(dāng)控制氣道壓，處理肺裂前，先探查肺裂距肺門血管的距離、厚度及肺門區(qū)是否有腫大的淋巴結(jié)，并盡可能顯露肺門血管。當(dāng)肺裂完全未發(fā)育時(shí)，需探明前后肺門肺葉分界痕跡，或用無(wú)損鉗分別夾閉支氣管做通氣試驗(yàn)，以確定肺葉分界區(qū)。操作時(shí)電刀速度不宜過(guò)快，以肺組織形成黃色焦痂為宜。當(dāng)接近肺門血管時(shí)，應(yīng)注意觀察深度及是否有血管搏動(dòng)，即將達(dá)血管表面時(shí)，改用止血鉗鈍性解剖游離。當(dāng)腫瘤距肺裂較近時(shí)，切割線距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm為宜，如果腫瘤已侵犯鄰近肺葉，需切除預(yù)保留肺葉的受侵部分，切除深度不超過(guò)2 cm。切割解剖過(guò)程中，肺創(chuàng)面如有少量滲血或遇有小血管出血，電凝仔細(xì)止血即可，無(wú)需縫合止血，遇有較大血管，需結(jié)扎處理。清掃淋巴結(jié)時(shí)，先用電刀對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行熱處理而后在清除，無(wú)法完整清除時(shí)，用電刀對(duì)殘留淋巴結(jié)進(jìn)行多點(diǎn)電灼熱處理。術(shù)中如需打開(kāi)心包處理靜脈，熱處理時(shí)熱灼點(diǎn)應(yīng)在心包外進(jìn)行。熱處理淋巴結(jié)時(shí)需避免損傷喉返神經(jīng)及支氣管。

2 結(jié) 果

本組共76例患者，均成功用電刀切割解剖游離肺裂，并行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，無(wú)肺門大血管損傷而改變或擴(kuò)大手術(shù)者，無(wú)二次開(kāi)胸探查止血及手術(shù)死亡病例。切除病變肺葉后，余肺容積可保持原來(lái)大小。余肺創(chuàng)面可有少量漏氣，試水時(shí)表現(xiàn)為均勻的細(xì)小氣泡，增加氣道壓時(shí)氣泡均勻程度無(wú)改變。漏氣于術(shù)后24～48 h后均自行停止。觀察術(shù)后胸腔引流量與常規(guī)處理肺裂方法比較無(wú)增多。本組病例左上肺25例，右上肺32例，4例出院前胸腔上部有不超過(guò)5 cm的殘腔，其余余肺充填良好無(wú)殘腔。術(shù)后依據(jù)患者年齡、全身狀態(tài)、病理類型及TNM分期，行標(biāo)準(zhǔn)方案系統(tǒng)化療64例，化療加放療9例，未行治療3例。術(shù)后隨訪3年，其中腦轉(zhuǎn)移7例，骨轉(zhuǎn)移6例，肝轉(zhuǎn)移4例，對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移3例，局部復(fù)發(fā)6例，非腫瘤死亡4例，無(wú)同側(cè)肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后3年生存率為61.9%。

3 討 論

手術(shù)仍是目前治療可切除的老年肺癌最有效的治療手段，手術(shù)原則是行根治性手術(shù)的同時(shí)最大限度保留余肺功能。老年肺癌患者圍手術(shù)期面臨的主要問(wèn)題有：心肺儲(chǔ)備功能差，對(duì)手術(shù)的打擊、麻醉時(shí)間及用藥量耐受差，合并疾病多，術(shù)后恢復(fù)慢，肺門和縱隔淋巴結(jié)周圍纖維化及鈣化常見(jiàn)，術(shù)中清掃淋巴結(jié)困難等。年齡并非是制約手術(shù)的主要原因，手術(shù)以肺葉切除為主，擴(kuò)大手術(shù)范圍可能對(duì)患者術(shù)后的肺功能造成影響，增加呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。國(guó)內(nèi)許廣照等[2]回顧性分析了517例外科治療的老年肺癌患者的臨床資料，結(jié)果表明，如果術(shù)前患者的一般狀態(tài)及理化指標(biāo)在允許范圍內(nèi)，是可以較理想耐受手術(shù)的，術(shù)后并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭是圍手術(shù)期死亡主要原因。Dell等研究表明，全肺及擴(kuò)大范圍切除術(shù)、術(shù)前房顫及第1秒用力呼氣量降低將明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。針對(duì)傳統(tǒng)肺裂處理方法縮小余肺容積，影響術(shù)后肺功能這一弊端，同時(shí)根據(jù)老年患者肺門和縱隔淋巴結(jié)周圍纖維化及鈣化多見(jiàn)，解剖清除困難等特點(diǎn)，我們改用高頻電刀熱灼處理肺裂及淋巴結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

高頻電刀是一種電外科手術(shù)器械，它通過(guò)有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流對(duì)組織進(jìn)行加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織切割和凝結(jié)。當(dāng)電刀與組織接觸后，瞬時(shí)高溫使組織細(xì)胞液迅速蒸發(fā)，即可切開(kāi)組織，而溫度較慢、有效的升高，使組織凝固收縮封閉，即起到凝結(jié)作用[3]。相比全身化療和局部放療，高頻電刀對(duì)組織的氣化和燒灼凝固壞死作用是二者是所不具備的[4]。組織學(xué)上，電刀熱處理后的肺組織，其0.5～1.0 cm內(nèi)改變依次為：表面為碳化焦痂，其下為受熱后的凝固組織，再下為受熱后的組織水腫和毛細(xì)血管內(nèi)凝血。體外研究表明，熱作用既能滅活腫瘤細(xì)胞，又能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[5]。其機(jī)制為誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的表達(dá)得到加強(qiáng)，包括p53基因、Bcl-2家族、c-fos基因，TNF-α、Fas配體/腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體。此外，致熱后可增加腫瘤組織內(nèi)熱休克蛋白的表達(dá)，其中熱休克蛋白-70與多肽結(jié)合后，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞抗原的提呈和傳送，提高機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答[6]。電刀處理肺裂及淋巴結(jié)時(shí)，局部溫度完全能夠達(dá)到使腫瘤組織滅活所需溫度，加之電刀切割過(guò)程中對(duì)腫瘤及鄰近組織不造成擠壓，從而保證了斷緣的無(wú)瘤狀態(tài)。術(shù)中電刀切割后的肺組織容積沒(méi)有壓縮，從而有效地保留了余肺功能，相比常規(guī)肺裂處理方法，不會(huì)造成術(shù)后肺含氣不良和殘肺生理無(wú)效腔過(guò)大等問(wèn)題。此外，組織熱損傷后蛋白滲出、充填及凝固可對(duì)創(chuàng)面起到修復(fù)作用，有效防止創(chuàng)面出血及漏氣。

老年肺癌手術(shù)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。高齡患者肺門及縱隔淋巴結(jié)周圍常存在纖維化和鈣化，淋巴結(jié)常與支氣管、血管相互粘連融合，造成術(shù)中清掃困難，特別是淋巴結(jié)與血管關(guān)系密切時(shí)，術(shù)中易致血管損傷致大出血。術(shù)中利用高頻電刀熱灼溫度可使癌組織滅活這一特點(diǎn)，在清除淋巴結(jié)之前，先對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行熱處理，不但能達(dá)到滅活轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)癌組織的目的，而且組織受熱變性后韌度增加又可減輕淋巴結(jié)破碎所致種植轉(zhuǎn)移。電刀熱處理可形成血管壁全層損傷，但在組織學(xué)上，血管仍能保持完整的管壁結(jié)構(gòu)，熱處理淋巴結(jié)周圍的血管僅表現(xiàn)為內(nèi)皮輕度損傷，創(chuàng)面術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可修復(fù)，其原因在于正常血管受熱后的舒張功能可增加血管內(nèi)的血流量，而且血液的循環(huán)作用能帶走多余熱量，降低局部溫度。術(shù)中對(duì)附著于支氣管壁的淋巴結(jié)熱灼時(shí)要慎重，以免損傷支氣管。對(duì)淋巴結(jié)熱處理意義在于，即使不能完整清除，殘留部分也已失去活性，使手術(shù)達(dá)到根治性的治療效果。

對(duì)于老年肺癌患者，術(shù)中應(yīng)用電刀熱處理肺裂及淋巴結(jié)，術(shù)后依據(jù)患者病理類型及TNM分期綜合制定治療計(jì)劃，對(duì)提高患者生存期具有重要意義。

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1671-8194（2014）11-0216-02