梁德群

（普蘭店市中醫(yī)院，遼寧 普蘭店 116200）

改良Muller術(shù)后治療下肢靜脈曲張192例

梁德群

（普蘭店市中醫(yī)院，遼寧 普蘭店 116200）

目的探討改良Muller治療下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析普蘭店市中醫(yī)院自2000年1月至2012年1月間收治的下肢靜脈曲張256例。其中行改良Muller術(shù)192例。結(jié)果192例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。術(shù)后評(píng)價(jià)住院時(shí)間為7 d。隨訪3個(gè)月～6年，術(shù)后無(wú)出血及皮下血腫的發(fā)生，無(wú)復(fù)發(fā)。美容效果很好。結(jié)論采用改良Müller治療下肢淺靜脈曲張創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)單，療效確切，能夠滿足下肢靜脈曲張患者對(duì)腿部的美容要求。

靜脈曲張；點(diǎn)刺放血或血栓擠壓；七號(hào)線縫扎血管； Muller術(shù)

下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，使靜脈內(nèi)血液倒流，遠(yuǎn)端靜脈血瘀滯，繼而病變靜脈壁擴(kuò)張，變性，出現(xiàn)不規(guī)則的膨出和扭曲。其病因不明，可能與先天靜脈壁薄弱，擴(kuò)張，靜脈瓣膜缺陷以及靜脈腔內(nèi)壓力持久升高等因素有關(guān)。多發(fā)生在長(zhǎng)期體力勞動(dòng)或站立工作的人群。其病理改變?yōu)殪o脈瓣膜萎縮甚至消失，有時(shí)纖維化，靜脈壁肌纖維和彈力纖維早期增厚，后期萎縮消失，被無(wú)結(jié)構(gòu)的組織代替，形成局部靜脈壁變薄、擴(kuò)張、膨出。下肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細(xì)血管壁通透性增加，紅細(xì)胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物含鐵血黃素沉積皮下，常致足靴區(qū)皮膚呈棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)濕疹性皮炎，淋巴管炎和潰瘍等[1]。下肢靜脈曲張是基層醫(yī)院的多發(fā)病、常見病。以往多采用高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。1996年瑞士人Müller在法國(guó)最早開展了一種經(jīng)小切口，利用金屬鉤去除下肢淺靜脈曲張。受此啟發(fā)，本院采用改良的Müller術(shù)，點(diǎn)刺淺靜脈放血或血栓，擠出血管內(nèi)陳舊性血液或血栓，用七號(hào)線縫扎。大隱靜脈高位結(jié)扎5屬支，取得了滿意的療效和美容效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組192例，男107例，女85例，30～62歲共239條肢體，其中左下肢83條，右下肢66條，雙側(cè)兼發(fā)47例。脛前有色素沉著的86例，濕疹樣皮疹改變的35例，合并踝關(guān)節(jié)附近皮膚靜脈潰瘍的42例。

1.2 手術(shù)指征

①心肺功能正常，無(wú)糖尿病足；②無(wú)凝血功能障礙等內(nèi)科疾??；③患肢深淺靜脈及交通靜脈彩色多普勒超聲檢查和順行性下肢靜脈造影通暢。

1.3 手術(shù)方法

①術(shù)前用記號(hào)筆沿曲張靜脈走行畫線標(biāo)記。②采用連接硬膜外麻醉。③取平行于腹股韌帶中點(diǎn)下方0.5 cm斜切口，切口長(zhǎng)4 cm，分別結(jié)扎大隱靜脈與屬支，用剝脫器向下抽剝大隱靜脈主干至膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方并用七號(hào)線結(jié)扎大隱靜脈。采用向上或向下抽剝，抽剝完畢，彈力繃帶加壓包扎，縫合上方切口。④繼續(xù)向下用剝離器剝離至踝關(guān)節(jié)處，切開約1 cm切口。結(jié)扎并切斷小隱靜脈備用。沿劃線處由遠(yuǎn)端至近端，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，用尖刃刀點(diǎn)刺放血或血栓，邊擠壓邊用七號(hào)線縫合，縫扎間距和點(diǎn)刺間距均為1～3 cm。⑤抽剝小腿靜脈，縫合膝踝兩處切口，用消毒彈力繃帶加壓包扎。⑥如小腿內(nèi)側(cè)靜脈曲張嚴(yán)重，可順逆兩種方法下剝離器，剝脫下肢靜脈。上述兩種方法都失敗，可用七號(hào)線于踝關(guān)節(jié)處，縫扎小隱靜脈，不剝離小隱靜脈。采用點(diǎn)刺放血或血栓，邊擠壓邊用七號(hào)線縫扎靜脈。⑦術(shù)后處置：術(shù)后當(dāng)日，抬高患肢15°，在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)進(jìn)行跖屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天起，鼓勵(lì)患者下床運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。給予拜阿司匹林片100 mg日一次口服。防止深靜脈血栓形成。3 d切口換藥，繼續(xù)用彈力繃帶包扎2周，上方切口7 d拆線，余下的切口縫線2周拆除。2周后改穿彈力襪至3個(gè)月。

2 結(jié) 果

192例患者術(shù)后恢復(fù)良好。無(wú)出血，皮下血腫，無(wú)感染，無(wú)深部靜脈血栓形成，全部切口一級(jí)愈合。順利出院。全部患者隨訪3個(gè)月～6年。脛前區(qū)色素沉著明顯減退或消失。濕疹樣皮炎明顯好轉(zhuǎn)。全組病例無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

下肢淺靜脈曲張是常見的周圍的血管病，可以引起皮膚色素沉著，濕疹樣皮炎及潰瘍，血栓性靜脈等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的Linion術(shù)，Dold術(shù)，高位結(jié)扎+剝脫術(shù)等，存在著創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，殘留瘢痕明顯等弊端[2]。近年來(lái)出現(xiàn)很多新方法，其中硬化劑僅僅適用于局部靜脈曲張，易復(fù)發(fā)，治療不徹底；激光法電凝法有導(dǎo)致皮膚灼傷甚至壞死的缺點(diǎn)。Trivex動(dòng)力旋切創(chuàng)傷稍大，術(shù)后短期易出現(xiàn)水腫、積液，SEPS僅完成靜脈分支的去除。多數(shù)需聯(lián)合淺靜脈的各種切除手術(shù)[3-5]。上述許多方法均需昂貴的設(shè)備條件。

3.1 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

①本術(shù)式只有2～3個(gè)小切口。手術(shù)創(chuàng)傷小且完整結(jié)扎大隱靜脈與屬支。②完整剔除大隱靜脈主干。本院192例經(jīng)觀察6年未見復(fù)發(fā)。③小腿內(nèi)側(cè)術(shù)后無(wú)瘢痕殘留，色素沉著，原有的色素沉著可減退或消失，不影響肢體美觀。④小腿內(nèi)側(cè)采用點(diǎn)刺放血或擠壓血栓，七號(hào)線縫扎，小切口的切斷結(jié)扎或縫合小隱靜脈踝部，術(shù)后彈力繃帶包扎。2周后拆除縫線，促使淺靜脈的粘連機(jī)化。⑤方法簡(jiǎn)單，易于掌握，特別適用于基層醫(yī)院，易于推廣。

3.2 術(shù)中的注意事項(xiàng)

①術(shù)前劃線要精確沿曲線靜脈走行，不要遺漏。②股部切口4 cm已夠，仔細(xì)尋找，結(jié)扎大隱靜脈與屬支，不要遺漏。③小腿內(nèi)側(cè)可用尖刀片順靜脈走行點(diǎn)狀刺入，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，擠出血液或血栓，邊擠壓邊縫合、結(jié)扎。④踝部小隱靜脈要切斷或七號(hào)線縫扎。⑤術(shù)后彈力繃帶加壓包扎要適中，以免影響血運(yùn)，小腿內(nèi)側(cè)縫線要2周拆除。

[1] 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2787-2788.

[2] Steven ME, Krista LF. Minimally invasive vein surgery[J].Mount Sinal J Med,2004,71(1):42-46

[3] 梅家才,伍波,汪晏,等.940mm激光腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張[J].外科理論與實(shí)踐,2005,10(1):82-84.

[4] 董國(guó)祥.電凝法治療大隱靜脈曲張[J].北京:北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)板,2003:189-219.

[5] 譚鴻雁,張靜菊,譚霞,等.加壓硬化療法治療下肢靜脈曲張導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥26例[J].中華普通外科雜志,2011,16(5):316-317.

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