劉 洪

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

25例四肢大面積皮膚剝脫傷的治療體會(huì)

劉 洪

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

目的探討四肢大面積皮膚剝脫傷患者臨床治療方法及臨床療效。方法分析我院自2010年1月至2013年5月我們針對(duì)臨床大面積皮膚剝脫患者采用剝脫皮膚修剪原位回植治療25例患者，對(duì)手術(shù)方法及術(shù)后療效進(jìn)行分析。結(jié)果本組25例患者，回植皮膚成活率均在95%以上，創(chuàng)面得到良好覆蓋，少許壞死皮膚，經(jīng)換藥處理后瘢痕愈合，或通過二次郵票植皮痊愈。結(jié)論大面積皮膚剝脫傷給予原位植皮術(shù)可有效提高剝脫皮膚成活率，縮短病程，減少醫(yī)療費(fèi)用，有效解決皮膚壞死后Ⅱ期植皮皮源不足的問題；另外技術(shù)要求低，臨床操作簡(jiǎn)單，此技術(shù)在臨床中具有較高的實(shí)用價(jià)值。

皮膚剝脫傷；治療；原位植皮

臨床中四肢大面積皮膚撕脫傷患者并不少見，上肢常由機(jī)器皮帶、滾軸碾壓撕脫引起，下肢常由車輪等碾壓形成，導(dǎo)致四肢皮膚不同程度剝脫；常見有片狀撕脫傷、套狀撕脫傷和潛行剝脫傷。片狀撕脫傷常造成皮膚正常營(yíng)養(yǎng)血管廣泛破壞，損傷區(qū)皮膚活力因血運(yùn)障礙而喪失；套狀撕脫傷致皮膚受到嚴(yán)重?cái)D壓、碾搓，與深層組織完全分離，皮下血管網(wǎng)被嚴(yán)重破壞，直接原位縫合極易發(fā)生壞死；潛行剝脫傷剝脫皮膚皮下血管網(wǎng)常見廣泛斷裂，造成血運(yùn)障礙，影響皮膚活力，因沒有傷口或傷口很小，皮膚外表保持完整，常易被忽略，造成漏診延誤治療[1]。大面積皮膚撕脫傷伴隨皮下血液循環(huán)不同程度的破壞，同時(shí)伴有皮下組織、脂肪等基床組織棉絮樣改變，局部微循環(huán)遭到嚴(yán)重?fù)p害，臨床中判斷受傷皮膚的血運(yùn)情況有一定的困難，給予簡(jiǎn)單縫合或加壓包扎，往往出現(xiàn)剝脫皮膚逐漸發(fā)生壞死，給后期治療帶來困難，同時(shí)增加了醫(yī)療費(fèi)用及病程；2010年1月至2013年5月我們采用將剝脫皮膚修剪為中厚或全厚皮片原位回植的方法治療25例患者，取得滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者25例，均為機(jī)器皮帶或車輪等碾壓導(dǎo)致四肢大面積皮膚剝脫傷患者；男性18例，女性7例；年齡17～63歲；開放性11例，閉合性14例；均為碾壓致傷，面積在30～150 cm2。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用臂叢或硬膜外麻醉，麻醉成功后，針對(duì)開放性剝脫傷患者首先徹底清創(chuàng)，切除挫傷毀損嚴(yán)重皮膚及組織，雙氧水生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面3遍，稀釋碘伏液浸泡10 min，生理鹽水沖洗創(chuàng)面；閉合性潛行剝脫傷患者，在挫裂傷最嚴(yán)重的地方縱行剪開皮膚[2]；均給予完全暴露潛行剝脫范圍組織，查看剝脫皮膚及基床組織，完全清除棉絮狀組織及脂肪，徹底清創(chuàng)，為植皮創(chuàng)造良好的基床；對(duì)剝脫皮膚用剪刀剪除脂肪組織及部分真皮組織，修剪成為中厚或全厚皮片，創(chuàng)面徹底止血，雙氧水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，修薄的中厚或全厚皮膚給予適當(dāng)打孔[3]；間斷縫合傷口，周邊給予縫合并留長(zhǎng)線以備植皮打包用，稀釋慶大霉素液給予沖洗剝脫創(chuàng)面，排除植皮下積液后給予油紗、棉絮打包加壓包扎，周邊區(qū)域給予填實(shí)，以防皮片漂浮造成植皮壞死；手術(shù)后給予抗感染及對(duì)癥治療；術(shù)后10 d給予拆除植皮包。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療25例患者，回植皮膚成活率均在95%以上，創(chuàng)面得到良好覆蓋，少許壞死回植皮膚，經(jīng)換藥處理后瘢痕愈合，或通過二次郵票植皮痊愈。

3 討 論

大面積皮膚剝脫傷給予原位植皮術(shù)可有效提高剝脫皮膚成活率，縮短病程，減少醫(yī)療費(fèi)用，有效解決皮膚壞死后Ⅱ期植皮皮源不足的問題；另外技術(shù)要求低，臨床操作簡(jiǎn)單，此技術(shù)在臨床中具有較高的實(shí)用價(jià)值；在臨床應(yīng)用中有以下體會(huì)：①臨床中機(jī)器皮帶或車輪等碾壓致傷常發(fā)生在四肢，尤其對(duì)于潛行剝脫皮膚血運(yùn)準(zhǔn)確判斷較為困難，常出現(xiàn)估計(jì)不足而出現(xiàn)不良后果；有些皮膚盡管當(dāng)時(shí)看似血運(yùn)尚可，縫合后終因靜脈不能迅速重建而造成淤血壞死；我們對(duì)于此類情況，采取直接擴(kuò)大化原則，絕不姑息，盡可能多的將剝脫皮膚修剪為中厚或全厚皮片行植皮術(shù)，取得滿意結(jié)果；②對(duì)于皮膚捻挫嚴(yán)重、植皮基床條件較差的患者，盡可能將皮片修剪薄，利于回植皮片成活；對(duì)于關(guān)節(jié)部位且基床較好的患者盡量采用全厚皮片；對(duì)于皮膚部分缺損者，可采用將修剪后皮片另戳孔修成漁網(wǎng)狀給予回植，解決皮源不足問題；回植皮片越薄，越容易存活，但術(shù)后彈性、耐磨性越差；回植皮片越厚對(duì)受皮區(qū)要求越高，但術(shù)后色澤、彈性、功能越接近正常皮膚，尤其對(duì)四肢關(guān)節(jié)部位尤為重要[4]；③對(duì)于植皮基床的處理：清除一切污染異物、失活組織，將捻挫、破損的脂肪組織及筋膜組織完全清理，把污染的傷口清創(chuàng)為清潔的新鮮傷口，暴露健康、新鮮組織，保證基床良好的血液循環(huán)，為回植皮膚成活創(chuàng)造良好的條件；對(duì)于有肌腱、骨骼外露，必須保證有健康腱膜和骨膜的覆蓋，否則，不適用于植皮，需采用轉(zhuǎn)移皮瓣等其他方法覆蓋；④對(duì)于一些人體特殊部位的大面積皮膚剝脫傷，由于無法對(duì)剝脫處皮膚進(jìn)行持續(xù)、有效地加壓包扎及不便打包植皮部位的患者，需配合持續(xù)真空負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療[5]；對(duì)于有大血管通過的部位，植皮包的壓力要適當(dāng)，防止壓力過大影響肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)；⑤患者術(shù)后給予抗生素應(yīng)用，預(yù)防感染；監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，及時(shí)給予補(bǔ)充及對(duì)癥治療；如植皮包下出現(xiàn)明顯滲出應(yīng)及時(shí)打開，防止植皮下方感染、積液；術(shù)后10 d給予拆除植皮包，拆除縫線后給予雙氧水沖洗使其自行脫落，避免強(qiáng)力撕扯，而將回植皮膚撕脫；總之，對(duì)于新鮮四肢大面積皮膚撕脫傷患者，一期行剝脫皮膚修剪為中厚或全厚皮片原位回植術(shù)，成活率高，能明顯縮短病程，減少醫(yī)療費(fèi)用，創(chuàng)面得到良好的覆蓋；同時(shí)，中厚或全厚皮片具備良好的耐磨性為肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件；術(shù)中采取擴(kuò)大化原則，不需對(duì)剝脫皮膚血液循環(huán)過多的判斷，對(duì)血液循環(huán)可疑的部位直接采用剝脫皮膚修剪后原位回植術(shù)，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，在臨床中有較高的實(shí)用價(jià)值，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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[2] 閆秀英,王序全,吳明宇,等.132例大面積皮膚剝脫傷3種治療方法療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(20):1899-1900.

[3] 劉欣偉,商慧娟,王志偉,等.損傷控制原則在骨盆骨折合并大面積皮膚剝脫傷救治中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(6):555-556.

[4] 吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:224.

[5] 張玲,曲家富.網(wǎng)狀垂直縫合聯(lián)合VSD治療特殊部位皮膚剝脫傷[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(8):765-766.

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