張憶敬 盧 穎 管秀靜

（包頭市第八醫(yī)院內(nèi)四科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

糖尿病合并感染217例臨床分析

張憶敬 盧 穎 管秀靜

（包頭市第八醫(yī)院內(nèi)四科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

目的分析糖尿病合并感染患者的臨床資料，討論發(fā)病原因、發(fā)病部位及治療方法。方法回顧性分析217例糖尿病合并感染患者的臨床資料，總結(jié)其發(fā)病部位及發(fā)病原因。結(jié)果糖尿病合并感染的部位主要為呼吸系統(tǒng)81例（37.3%），其次是泌尿系統(tǒng)79例（36.4%），消化系統(tǒng)27例（12.4%），皮膚17例（7.8%），其他13例（6.0%）。結(jié)論糖尿病合并感染首先應(yīng)以預(yù)防為主，通過(guò)飲食、鍛煉及藥物使血糖長(zhǎng)期控制在相對(duì)正常的穩(wěn)定狀態(tài)，要加強(qiáng)糖尿病教育，強(qiáng)調(diào)患者自我護(hù)理意識(shí)。

糖尿??；感染；臨床分析

糖尿病是全球發(fā)病率逐年攀升的代謝性疾病，也是合并感染最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病。為了正確診斷和及時(shí)治療糖尿病合并感染，認(rèn)真貫徹合理使用抗生素的規(guī)范化要求，我們對(duì)本組糖尿病合并感染的病例進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本科2012年6月至2013年9月的住院糖尿病確診病例共285例，合并感染217例，占76.1%；年齡21～84歲，平均51.2歲；男性114例，女性103例；病程0.2～28年，空腹血糖6.3～31.2 mmol/L，糖化血紅蛋白6.1%～13.9%。

1.2 感染部位

呼吸系統(tǒng)81例（37.3%）：支氣管炎33例，肺炎34例，支氣管擴(kuò)張5例，膿胸3例，肺結(jié)核6例。其中并發(fā)咯血16例，呼吸衰竭11例，死亡3例；泌尿系統(tǒng)79例（36.4%）：膀胱炎37例，腎盂腎炎9例，無(wú)癥狀菌尿20例，反復(fù)尿道口炎13例。其中并發(fā)腎膿腫1例，腎功能衰竭2例；消化系統(tǒng)27例（12.4%）：急性胃腸炎14例，急性膽囊炎4例，急性膽管炎2例，急性胰腺炎3例，肝膿腫2例，腸結(jié)核2例。其中并發(fā)酮癥21例，休克5例，菌血癥1例，死亡1例。皮膚17例（7.8%）：糖尿病足8例，癤腫5例，癰2例，甲溝炎1例，膿皰疹1例；其他13例（6.0%）：急性化膿性扁桃體炎4例，急性根尖膿腫4例，肛周膿腫3例，化膿性中耳炎1例，盆腔結(jié)核1例；

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

送檢細(xì)菌培養(yǎng)174例，占80.1%，培養(yǎng)標(biāo)本分別為痰、咽拭子、中段尿、大便、膿性分泌物、胸水及血，其中陽(yáng)性結(jié)果66例，占37.9%。結(jié)核均為擬診后專(zhuān)科醫(yī)院確診并抗癆治療，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽(yáng)性。革蘭陰性菌38例（57.6%）：大腸埃希菌18例，肺炎克雷伯桿菌11例，銅綠假單胞菌6例，陰溝腸桿菌2例，變形桿菌1例。多重耐藥菌3例，2例為銅綠假單胞菌，1例為大腸埃希菌，血培養(yǎng)大腸埃希菌1例；革蘭陽(yáng)性菌19例（28.8%）：表皮葡萄球菌11例 ，糞腸球菌7例，金黃色葡萄球菌1例；真菌9例（13.6%）：白色念珠菌5例，假絲酵母菌3例，毛霉菌1例。其中多重耐藥白色念珠菌1例。

2 討 論

2.1 發(fā)病原因

糖尿病合并感染的發(fā)病率逐年提高，本組為76.1%。原因考慮有以下幾點(diǎn)：首先體液和組織環(huán)境葡萄糖水平的增高，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，容易發(fā)生感染；其次，糖尿病患者長(zhǎng)期的代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)失衡導(dǎo)致機(jī)體修復(fù)能力和免疫功能?chē)?yán)重下降，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者吞噬細(xì)胞黏附能力明顯下降[1]，因此感染遷延不愈；第三，醫(yī)療水平的進(jìn)步如介入性操作等及抗生素的濫用，也造成一些特殊感染的增加如多重耐藥感染等，研究表明[2]糖尿病存在異常低下單核細(xì)胞白細(xì)胞介素1β表達(dá)，可能導(dǎo)致對(duì)某些毒性菌易感性增加。

2.2 感染部位

糖尿病患者多部位易感。以呼吸系統(tǒng)（37.3%）最常見(jiàn)，其后依次為泌尿系統(tǒng)（36.4%）、消化系統(tǒng)（12.4%）、皮膚（7.8%）、其他部位（6.0%）如耳鼻喉、口腔、生殖器及肛周感染等。分析本組資料后發(fā)現(xiàn)：①呼吸系統(tǒng)組患者常常沒(méi)有明顯的咳嗽、咳痰癥狀，而以倦怠、乏力、低熱、氣短為主要表現(xiàn)，有時(shí)并發(fā)呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)就診才能發(fā)現(xiàn)，也是院內(nèi)感染的最常見(jiàn)部位；②泌尿系統(tǒng)組不僅發(fā)病率高，而且起病隱襲、易反復(fù)，很容易漏診，老年女性合并泌尿系感染可達(dá)95%以上，是極高易患人群。病程長(zhǎng)的患者無(wú)癥狀菌尿常見(jiàn)，達(dá)25.3%，往往在體檢時(shí)尿檢發(fā)現(xiàn)紅、白細(xì)胞或白細(xì)胞團(tuán)（膿細(xì)胞團(tuán)），由于無(wú)癥狀，不能及時(shí)就診，導(dǎo)致炎癥遷延、延誤治療，由于反復(fù)發(fā)作，患者常常出現(xiàn)耐藥，很難完全治愈；③消化系統(tǒng)組常并發(fā)糖尿病酮癥，達(dá)到77.8%，并發(fā)嚴(yán)重酸中毒或脫水、高滲狀態(tài)可能危及生命，與消化系統(tǒng)疾病本身致體液?jiǎn)适н^(guò)多及補(bǔ)充不足有關(guān)；④皮膚組的發(fā)病率與高血糖有很強(qiáng)的相關(guān)性，常隨了血糖升高發(fā)病，隨著血糖控制緩解；⑤其他部位的感染與非糖尿病患者的發(fā)病率差別不大，但病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高。

2.3 病原菌及治療

細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果占37.9%。病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽(yáng)性球菌，還有真菌。①痰培養(yǎng)主要為革蘭陰性桿菌如肺炎克雷伯桿菌等，結(jié)核并不罕見(jiàn)，但癥狀相對(duì)較輕。死亡3例中有2例是反復(fù)住院患者合并院內(nèi)肺部感染，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞多重耐藥菌，體外藥敏提示亞胺培南敏感，更換藥物后感染仍未能控制，死于呼吸循環(huán)衰竭；②尿培養(yǎng)最常見(jiàn)的是大腸埃希菌和糞腸球菌，其中1例大腸埃希多重耐藥菌是長(zhǎng)期膀胱造樓留置導(dǎo)尿的患者，經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)使用亞胺培南治療后培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，還有1例多重耐藥白色念珠菌患者，體外藥敏提示兩性霉素B，顧忌其嚴(yán)重不良反應(yīng)并未選用，使用進(jìn)口酮康唑靜脈注射5 d，配合堿性液膀胱沖洗及支持治療，復(fù)查轉(zhuǎn)陰。糖尿病無(wú)癥狀菌尿的治療方案上不確定，推薦早期診斷和迅速干涉治療以控制有癥狀感染的發(fā)病率[3]；③皮膚分泌物培養(yǎng)最常見(jiàn)表皮葡萄球菌，但根據(jù)藥敏用藥并未明顯縮短病程，控制血糖后療效顯著，糖尿病足的治療更是需要使用抗生素、控制血糖、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清創(chuàng)換藥以及支持治療多方面兼顧；④咽拭子培養(yǎng)?？梢?jiàn)白色念珠菌及白色假絲酵母菌，對(duì)臥床、進(jìn)食差或禁食的患者要多觀察口腔，與臨床癥狀可能并不一致，加強(qiáng)堿性液口腔護(hù)理后?？墒古囵B(yǎng)轉(zhuǎn)陰，可先不加用抗真菌藥物；⑤本組中血培養(yǎng)只有1例陽(yáng)性，結(jié)果為大腸埃希菌，為高齡女性急性膽囊炎患者，惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)、高熱，全身情況差，無(wú)法耐受手術(shù)，根據(jù)藥敏聯(lián)合使用頭孢三代及依替米星治療配合全靜脈營(yíng)養(yǎng)，10 d后體溫正常；⑥大便及胸水培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，給予經(jīng)驗(yàn)性治療。

2.4 結(jié)論

血糖控制不佳、年齡、并發(fā)癥、糖尿病病程是糖尿病患者合并感染的危險(xiǎn)因素[4]。分析本組病例后得出結(jié)論；糖尿病合并感染首先應(yīng)以預(yù)防為主，通過(guò)飲食、鍛煉及藥物使血糖長(zhǎng)期控制在相對(duì)正常的穩(wěn)定狀態(tài)，要加強(qiáng)糖尿病教育，強(qiáng)調(diào)患者自我護(hù)理意識(shí)。當(dāng)代謝控制差又沒(méi)有明確原因可解釋時(shí)候，糖尿病患者每年都應(yīng)行尿路感染的排查[5]；其次要根據(jù)感染的具體情況，針對(duì)性地選擇合適的綜合治療方案，根據(jù)藥敏選擇有效抗菌藥物，避免濫用抗生素，盡量控制院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。

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