呂遠(yuǎn)新 黃常娥 呂遠(yuǎn)軍 司徒美愛

（廣東省開平市中心醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 開平529300）

經(jīng)內(nèi)鏡耳后入路手術(shù)治療莖突綜合征的臨床體會(huì)

呂遠(yuǎn)新 黃常娥 呂遠(yuǎn)軍 司徒美愛

（廣東省開平市中心醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 開平529300）

目的探討內(nèi)鏡下耳后入徑路莖突截短術(shù)治療莖突綜合征的可行性、安全性、利弊及臨床療效。方法選取我科收治的18例莖突綜合征行經(jīng)內(nèi)鏡下耳后入路莖突截短術(shù)患者的臨床資料。總結(jié)術(shù)中操作要點(diǎn)、臨床療效、并發(fā)癥及評(píng)價(jià)。結(jié)果18例患者手術(shù)過程操作順利，術(shù)后均無耳部麻木和涎瘺，其中1例頸深部小血腫并感染，經(jīng)處理2周后痊愈，1例一過性面癱。隨訪4周～18個(gè)月，全部18例患者均有效，痊愈17例，痊愈率為94.4%。所有患者對(duì)手術(shù)切口及療效均滿意。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡耳后入路莖突截短術(shù)治療莖突綜合征，手術(shù)高效安全，視野清晰，損傷小，切口及術(shù)后形成的瘢痕隱蔽，避免大神經(jīng)和血管的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意，值得在臨床推廣。

莖突綜合征；內(nèi)鏡；耳后入路；莖突截短術(shù)；莖突過長(zhǎng)

莖突綜合征又稱莖突過長(zhǎng)癥，以往認(rèn)為是一罕見病。由Eagle于1937年最早報(bào)道，也稱（伊格爾）Eagle綜合征[1]，莖突綜合征是因莖突過長(zhǎng)或其方位、形態(tài)異常刺激鄰近血管神經(jīng)而引起的咽部異物感、咽痛或反射性耳痛、頭頸部痛和涎腺增多等癥狀的總稱。該綜合征常見于成年人，一般認(rèn)為多出現(xiàn)在莖突軟骨的骨化期間（20～40歲），其確切發(fā)病率無法確定，Eagle報(bào)道成人莖突過長(zhǎng)的只占4%，而引起癥狀的只占0.16%[2]。我科自2012年1月至2013年9月經(jīng)內(nèi)鏡下行經(jīng)耳后入路莖突截短術(shù)18例，手術(shù)過程順利，并取得滿意療效?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料作回顧性分析，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 本組臨床資料

2012年1月至2013年9月我科行經(jīng)內(nèi)鏡下耳后入路莖突截短術(shù)18例（21側(cè)），其中左側(cè)8例，右側(cè)7例，雙側(cè)3例，男8例，女10例，年齡22～60歲。臨床癥狀：咽痛、咽異物感16例，伴有頸肩疼痛5例，伴耳痛、耳悶塞感2例，以咽部刺激性咳嗽或單側(cè)舌痛為單一癥狀的各1例，病程1個(gè)月多至10多年。檢查：大部分患者扁桃體區(qū)觸診可觸及堅(jiān)硬條索狀或刺狀突起。丁卡因表麻或利多卡因局封可緩解癥狀。作鼻、鼻咽、口咽、喉咽、喉部及頸部檢查均無明顯異常發(fā)現(xiàn)。行莖突正側(cè)位片或口腔全景片以及莖突三維CT提示莖突長(zhǎng)度超過正常莖突平均長(zhǎng)度2.5 cm[1]，CT冠狀位掃描及三維重建技術(shù)能夠?qū)ηo突長(zhǎng)度和內(nèi)傾角做出準(zhǔn)確的影像診斷和評(píng)判，對(duì)診斷和治療方法有重要的臨床指導(dǎo)意義[3]。其中曾行單側(cè)扁桃體切除經(jīng)咽徑路莖突截短術(shù)（只截短小部分莖突）1例。18例患者（21例次）從近根部截?cái)嗲o突，術(shù)前X線片或口腔全景片測(cè)量莖突長(zhǎng)度為3.0～4.8 cm，三維CT重建測(cè)量莖突長(zhǎng)度為2.8～4.5 cm，手術(shù)截?cái)嗟淖髠?cè)莖突長(zhǎng)度為2.2～3.6 cm，右側(cè)莖突長(zhǎng)度為2.1～3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法及結(jié)果

所有病例均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻，監(jiān)視器放置于手術(shù)醫(yī)師的對(duì)面，患者取仰臥位，肩下墊枕，頭偏向健側(cè)，暴露術(shù)側(cè)，消毒、鋪巾；于距離患側(cè)耳后溝后約0.5 cm作一弧形切口，長(zhǎng)約2.5 cm，注意避開耳大神經(jīng)所在位置，避免損傷耳大神經(jīng)，并要在術(shù)中有意識(shí)、仔細(xì)對(duì)耳大神經(jīng)及其分支加以辨認(rèn)區(qū)分，這樣才不易對(duì)其造成損傷[4]。在耳垂上穿線向前向上牽拉充分暴露切口；切開皮膚及皮下組織，使用內(nèi)鏡輔助下于胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣與腮腺后極包膜間切開頸深筋膜，用拉鉤牽拉提起腮腺建立手術(shù)空間，使用超聲刀和電刀，逐步分離軟組織及周圍肌肉，找出并顯露二腹肌后腹，在其上方深面尋找莖突，自莖突根部用剝離器剝離莖突咽肌、莖突舌骨肌及莖突舌肌至莖突尖端，切斷其尖部附著肌腱并切開骨膜，向根部將莖突骨膜剝離，接近莖突根基部，用咬骨鉗或持針鉗鉗住莖突根部咬斷，注意不必將莖突徹底切除，因?yàn)樵娇拷吭浇咏嫔窠?jīng)和其他血管神經(jīng)，對(duì)其損傷的可能性就越大，造成并發(fā)癥機(jī)會(huì)就越多[5]。將莖突及鈣化的部分莖突舌骨韌帶取出，用超聲刀及單極高頻電刀徹底止血后，只殘留極短莖突骨質(zhì)于顱底，沖洗術(shù)腔，術(shù)畢檢查有無滲血，依次縫合頸筋膜層、皮下、皮膚，創(chuàng)面加壓包扎。手術(shù)時(shí)間為70～120 min，出血量為20～30 mL。術(shù)后所有患者癥狀緩解，其中1例頸深部小血腫并感染，經(jīng)切開引流，局部換藥及加壓包扎，加強(qiáng)抗感染，2周后痊愈，1例出現(xiàn)一過性周圍性面癱，考慮原因是截?cái)嗲o突根部時(shí)挫傷外后方面神經(jīng)所致，無耳周麻木、涎瘺等并發(fā)癥。隨訪4周～18個(gè)月，除1例好轉(zhuǎn)患者外，其余患者原莖突綜合征癥狀無復(fù)發(fā)，所有患者對(duì)手術(shù)切口及療效均感滿意。

2 討 論

莖突綜合征病因復(fù)雜[2]，其中有：①莖突過長(zhǎng)。②莖突方位與形態(tài)異常。③扁桃體炎及扁桃體術(shù)后瘢痕牽拉。④舌咽神經(jīng)炎。要從根本上治愈本病必須解除上述病因。本病最有效的治療方法是以手術(shù)截短過長(zhǎng)的莖突，莖突截短術(shù)目前多采用經(jīng)咽或頸外徑路[1]，近年亦有經(jīng)頜下徑路的報(bào)道，但這三種入路均存在莖突顯露不夠充分、手術(shù)創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)和不足。其中經(jīng)頸外徑路和頜下徑路手術(shù)在頸部或頜下比較明顯的位置遺留切口瘢痕，影響患者的外觀[6]。

隨著經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，患者對(duì)自身外表美的追求在不斷提高，也就會(huì)對(duì)手術(shù)切口位置的選擇越來越挑剔，內(nèi)鏡的應(yīng)用為選擇隱蔽的手術(shù)切口成為可能。我科用內(nèi)鏡下耳后入路行莖突截短術(shù)克服傳統(tǒng)手術(shù)方法的缺點(diǎn)，取得滿意效果。通過監(jiān)視器內(nèi)鏡技術(shù)為手術(shù)操作提供了良好的照明和放大作用，清楚的暴露和辨認(rèn)不同的組織，配合以超聲刀和高頻電刀的切割和止血作用，出血少，鏡下解剖清楚，手術(shù)效率較高。內(nèi)鏡可以解決傳統(tǒng)手術(shù)存在的無法直視或視野局限的問題，內(nèi)鏡放大術(shù)野的優(yōu)點(diǎn)可以使解剖更清晰，耳垂后位置較隱蔽，加上可適當(dāng)縮短切口長(zhǎng)度，使該術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式在切口美觀和降低并發(fā)癥方面具有較大優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡手術(shù)為器械依賴性手術(shù)，內(nèi)鏡器械的好壞及使用熟練程度直接影響手術(shù)的進(jìn)程和效果[7]。本組手術(shù)時(shí)間平均為70～120 min。這與術(shù)者對(duì)內(nèi)鏡操作熟練程度、對(duì)掌握使用超聲刀熟練程度等關(guān)系是非常大的。內(nèi)鏡輔助下手術(shù)操作技術(shù)是未來手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，外科醫(yī)師正不斷探索和完善用微創(chuàng)、美觀、安全、徹底的手術(shù)治療各種疾病。經(jīng)內(nèi)鏡耳后入路莖突截短術(shù)治療莖突綜合征，手術(shù)高效安全、損傷小、視野清晰，切口及術(shù)后形成的瘢痕隱蔽，美容效果確切，避免大神經(jīng)和血管的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意，值得在臨床推廣。

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