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        帕金森病的臨床診斷治療分析

        2014-01-25 00:22:20
        中國醫(yī)藥指南 2014年12期
        關鍵詞:帕金森病癥狀藥物

        于 洋

        (遼寧省蓋州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科,遼寧 蓋州 115200)

        帕金森病的臨床診斷治療分析

        于 洋

        (遼寧省蓋州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科,遼寧 蓋州 115200)

        目的分析帕金森?。≒D)的臨床診斷鑒別及治療方法。方法收集PD患者162例,回顧分析其臨床資料、診斷及治療情況。結果PD患者的首發(fā)癥狀主要為肢體僵硬、姿態(tài)步態(tài)異常、運動減少等,治療方法主要有藥物治療、手術治療等。其中,震顫為主要癥狀患者的預后效果最佳,而以少動癥狀為主、老年PD以及惡性PD患者的預后較差。結論PD患者容易誤診或漏診,應高度重視患者的亞臨床癥狀,可提高診斷準確率,合理應用藥物治療及護理,可延緩致殘時間、提高患者的生存質量。

        帕金森病;診斷;治療

        帕金森?。≒D)是臨床常見腦部變性疾病之一,多見于中老年人群,起病緩慢,患者常存在行動遲緩、靜止震顫、姿勢反射消失、肌肉強直、步僵等,嚴重影響患者的生存質量。通常根據(jù)患者的典型臨床才表現(xiàn)以及多巴類藥物反應性監(jiān)測等即可準確診斷,但對于部分亞臨床癥狀以及非典型病理難以在早期準確識別和診斷,容易誤診或漏診[1]。早期準確診斷和合理有效的治療方法是取得良好預后的關鍵。本文分析總結了PD的臨床鑒別診斷以及治療方法,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        收集2010年1月至2013年8月期間,我院收治的PD患者162例,其中,男性55例,女性109例,年齡在46~81歲,平均為(62.4±11.6)歲,其中,147例(90.7%)≥50歲。患者均符合PD的臨床診斷標準。

        1.2 首發(fā)癥狀

        69例(42.6%)首發(fā)癥狀為肢體震顫,29例(17.9%)以肢體強直或者動作遲緩為首發(fā)癥狀,23例(14.2%)以失靈巧或者寫字障礙,19例(11.7%)為步態(tài)障礙,10例(6.2%)為肌痛、疼痛、痙攣等;5例(3.1%)精神障礙,記憶力減退、抑郁等;4例(2.5%)語言障礙;3例(1.9%)肌無力、全身乏力。

        1.3 就診情況

        45例(27.8%)患者在就診時主要表現(xiàn)為靜止性震顫,并伴有肌強直、姿勢及步態(tài)異常、運動減少等,這45例患者在首診時即被確診為PD;18例患者(11.1%)表現(xiàn)為震顫,其中有2例患者在首診時即被誤診成為原發(fā)性震顫;有24例(14.8%)患者無震顫,其中有14例(58.3%)患者曾經(jīng)被漏診。132例肌強直患中,有104例為單肢肌強直,占78.8%;有7例為偏身(即同側上下肢)強直,占5.3%,其中有6例患者曾被誤診成為腦血栓;有14例為雙下肢肌強直,占10.6%,其中2例患者的年齡較大,分別為65歲和75歲,其癥狀被家屬忽視,認為乃老齡化正?,F(xiàn)象;7例患者為全身肌強直,占5.3%。上述存在強直癥狀者中,18例(13.6%)患者存在腦梗死病史,其中有15例患者曾經(jīng)被誤診成為腦血栓,經(jīng)詳細的體格檢查顯示,這18例患者均存在震顫[2]。5例患者就診時伴有精神癥狀,其中有2例患者曾經(jīng)被誤診成為老年性癡呆。

        2 治療及預后

        本組162例患者中,有2例患者腦深部電刺激技術治療,其余患者均經(jīng)抗膽堿能藥物、DA受體激動劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子等藥物進行治療,其中,以震顫為主的患者取得較好的預后,而老年患者、以少動癥狀為主的患者以及惡性型PD患者的預后效果較差,22例患者死亡,其中,11例患者死亡原因為敗血癥、褥瘡,6例為心力衰竭致死,3例為肺炎致死,2例為泌尿系統(tǒng)感染致死。

        3 討 論

        3.1 PD的病因、發(fā)病以及病理變化

        ①流行病學分析:大量臨床研究顯示,隨著年齡的增加,PD的患病率將隨之增加,其中,≥50歲人群的發(fā)病率約為500/10萬,而≥60歲人群的發(fā)病率約為1000/10萬。相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,≥50歲人群的PD患者約占PD患者總數(shù)的85%~90%以上,PD患者中約有2/3的年齡在50~60歲。隨著人口老齡化的加劇,PD的患病率呈明顯上升趨勢,據(jù)估計,到20世紀末,我國的老年PD患者的數(shù)量可能超過130萬。②病因:關于PD發(fā)病的原因,目前尚不清楚,相關研究顯示,進展性老化是PD發(fā)病的主要危險因素之一,但并非唯一因素。PD患者的生理及病理表現(xiàn)均與正常老化非常相似,病理上主要表現(xiàn)為腦內存在Lewy小體以及中腦黑質神經(jīng)細胞減少等,在生理表現(xiàn)上患者常表現(xiàn)為小步、彎腰、駝背以及動作緩慢等,這些癥狀與正常老年化現(xiàn)象極為相似,以至于早期難以準確鑒別診斷[3]。此外,部分年輕的PD患者無任何的衰老表現(xiàn),其發(fā)病原因也很難應用老化來解釋。因此,單純地應用老化難以準確解釋PD的發(fā)病原因,但也不能夠排除老年化在PD發(fā)病過程中的作用。相關研究顯示,遺傳因素也是PD發(fā)病的原因之一,有10%~15%的PD患者存在陽性家族史,但也有研究顯示,遺傳并不是PD發(fā)病的主要原因。環(huán)境因素也是引起PD的重要原因,此外,有學者提出免疫異常也可能是PD的病因之一。③病理變化:PD患者的病理變化主要表現(xiàn)為ā質致密區(qū)存在黑色素神經(jīng)元丟失、變性、細胞破碎或者色素顆粒游離等;患者的細胞內存在玻璃體樣的同心樣包含體,即Lewy小體。此外,下丘腦、迷走神經(jīng)背核、中縫核、蘭斑、交感節(jié)等中也可見包涵體,存在膠質纖維增生、星形膠質細胞增生等,而黒質神經(jīng)元細胞內的含鐵量明顯增加,且多集中在黑質致密部位,也就是神經(jīng)元壞死及變性部位。

        3.2 PD的臨床診斷

        3.2.1 首發(fā)癥狀

        PD患者多見于50歲以上的人群,約占總患者人數(shù)的90%,多為隱性發(fā)病。根據(jù)患者的首發(fā)癥狀可進行早期診斷,臨床表現(xiàn)主要為多動者早期診斷較易,最常見的首發(fā)癥狀依為震顫、失靈巧或者寫字障礙、步態(tài)障礙、疼痛/痙攣/肌痛、精神障礙、語言障礙等。

        3.2.2 臨床表現(xiàn)

        PD患者的臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾個方面:①靜止震顫:這類表現(xiàn)在臨床中最為常見,早期為單側肢體震顫,常見于上肢,且遠端及較近端更為顯著,患者隨意動作時癥狀減輕或者消失,在入睡以后消失,在情緒激動及精神緊張時有加劇。②肌強直:該癥狀可為早期癥狀,在被動活動過程中始終存在[4]。③運動障礙:少動是PD患者致殘最主要的原因,主要表現(xiàn)為運動啟動困難、運動速度減慢、表情缺乏、多樣性的運動缺陷等,嚴重時可存在咀嚼以及咽下困難等,運動變換較為困難,且上肢伴隨性動作減少或者消失,有寫字過小癥。④姿勢保持以及平衡障礙:多見于發(fā)病早期。⑤其他:睡眠障礙及精神癥狀等,如焦慮、激動等;語音單調以及耳語樣重復等;神經(jīng)自主功能障礙;肌肉酸痛,多見于下肢。

        3.2.3 輔助檢查

        PD患者的生化檢查、血常規(guī)以及CSF常規(guī)檢查均顯示正常,而神經(jīng)肽類、神經(jīng)介質、神經(jīng)內分泌等均不可作為PD的臨床確診依據(jù)?;颊叩哪XMRI以及CT檢查均無特殊的改變,經(jīng)正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET)檢查顯示患者的紋狀體內有DA合成以及存儲能力降低,經(jīng)14C對3-氮-甲基-螺環(huán)哌酮進行標記并進行PET檢測,研究患者的D2受體可見患者存在ā質-紋狀體通路等亞臨床損傷[5]。

        3.2.4 PD的診斷及鑒別

        PD多見中老年人群,主要臨床表現(xiàn)為肌強直、靜止性震顫、姿勢保持障礙、自主神經(jīng)癥狀以及精神癥狀、運動障礙以及其他的癥狀等;經(jīng)腦部CT及MRI等影像學檢查對于癥狀性以及繼發(fā)性PD或者排除部分疾病的診斷具有一定的幫助;除外L-dopa治療療效顯著以及其他疾病,即可診斷。進行PET檢查有利于早期診斷,但需與下列疾病相鑒別:①PD與PDS的鑒別:應根據(jù)影像學檢查、病史以及L-dopa療效進行鑒別;②震顫:甲亢、單純性或者姿勢性震顫、DRD以及書寫痙攣等;③Lewy小體癡呆(DLB):DLB患者多存在PDS運動特征,可為起始癥狀,對于L-dopa有效,臨床往往難于和PD相互區(qū)分,但靜止性震顫以及癥狀存在左右不對稱性,而在DLB中較為少見,當患者發(fā)生錐體外系癥狀后1年內發(fā)生癡呆,則可能為DLB癥;④PD疊加綜合征。

        3.3 PD的治療策略

        目前臨床治療PD的方法主要有藥物治療、手術治療以及康復治療,雖然近年來外科手術治療PD已取得了一定的進展,但藥物治療仍是多數(shù)PD患者的首要選擇,且取得了較好的療效。

        3.3.1 藥物治療

        目前臨床常用的抗PD藥物主要有以下幾類:①抗膽堿能藥物:主要是糾正患者的DA以及乙酰膽堿失衡從而發(fā)揮藥效,常用藥物有安坦、苯甲托品、開馬君等;②復方L-dopa類藥物:主要包括息寧片、美多巴等;③外周脫羧酸酶抑制劑:常用有羥芐絲肼、α-甲基多巴胺肼等,與L-dopa聯(lián)合應用可降低L-dopa的藥物不良反應;④DA受體激動劑:該藥物可避開變性神經(jīng)元而直接作用于多巴胺受體,不依賴內源性的多巴胺以及合成酶等的存在,但其不良反應較多,且費用較高,目前常用的藥物有溴隱亭、麥角乙脲、α-二氫麥角隱亭、卡麥角體、丙基麥角林、非麥角類激動劑、米拉帕以及羅匹尼洛等;⑤阻止多巴或者DA降解藥物:主要包括單氨氮化酶抑制劑,如丙炔苯丙胺以及拉扎貝胺等;兒茶酚氧位甲基轉移酶,如答是美等;⑥DA能增強劑:主要為金剛烷胺,是一種突觸前DA的再攝取抑制劑;⑦神經(jīng)元保護療法:常用藥物有MAO-B抑制劑,例如拉扎苯胺、丙炔苯丙胺等;神經(jīng)營養(yǎng)因子,如GDNF、BDNF等;興奮性氨基酸受體拮抗劑,例如NM-DA拮抗劑、立馬醋氨、谷氨酸拮抗劑等。

        3.3.2 手術治療

        近年來,PD的手術治療取得了一定的進展。其中,腦深部電刺激技術已被認為是目前繼左旋多巴之后最佳的治療方式,主要是利用立體定向手術在腦內的特定靶點部位置入刺激性的電極,利用電脈沖來調節(jié)靶點,從而改善患者的PD以及原發(fā)性震顫等。此外么還有分離或者破壞手術、移植或者促恢復手術等,但目前仍處于研究階段。

        [1] 胡智偉,王浩,鄒小東,等.帕金森疊加綜合征相關疾病的臨床診斷[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2012,12(5):503-505.

        [2] 董俊興.84例帕金森病中西醫(yī)結合治療的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥導刊,2012,14(9):1546-1547.

        [3] 葉瑞東,孔祥偉,趙鋼等.帕金森與帕金森病[J].中華醫(yī)史雜志,2008,38(2):124.

        [4] 陳曉春,潘曉東.帕金森病癡呆的診斷和治療[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志,2010,17(6):389-392.

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        R742.5

        B

        1671-8194(2014)11-0103-02

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