汪朝惠 段青青 王艷惠

（云南省開遠市人民醫(yī)院消化內科，云南 開遠661600）

內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤15例體會

汪朝惠 段青青 王艷惠

（云南省開遠市人民醫(yī)院消化內科，云南 開遠661600）

目的探討內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）病變的療效、安全性及并發(fā)癥防治。方法回顧性分析ESD方法治療消化道SMT的內鏡下手術情況、并發(fā)癥、治療及預后情況，15例消化道SMT患者，用二代IT刀及鉤型刀剝離、切除病變，并及時止血。結果15例消化道SMT患者，其中1例因病灶較大且位于胃底，轉外科手術，余14例患者一次性順利完全切除，無穿孔及大出血，隨訪1年15例患者復查胃、腸鏡顯示創(chuàng)面已愈合，未見復發(fā)。結論內鏡ESD治療消化道SMT是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方法。

內鏡黏膜下剝離術；消化道；黏膜下腫瘤

近年來，隨著胃鏡及腸鏡的普及，消化道SMT發(fā)現(xiàn)愈來愈多，新的內鏡下治療器械不斷開發(fā)及應用，內鏡治療技術得到迅速發(fā)展，內鏡黏膜下剝離術（ESD）是在內鏡下黏膜切除術（endosopic mucosa resection，EMR）的基礎上使用內鏡下專用高頻電刀及其他輔助設備，對消化道早期腫瘤及SMT，進行標記、切割、剝離的一項新技術。ESD擴大了EMR的治療適應證，較高的整塊切除率能顯著減少病灶殘留及復發(fā)，從而達到對消化道早期腫瘤根治性切除的效果。目前日本已廣泛運用ESD治療消化道病變[1]。國際上對于ESD治療消化道腫瘤的認識日漸深入，其療效和安全性已逐漸被臨床醫(yī)師認可。該方法具有創(chuàng)傷小、治療成本低的特點，其療效與外科手術相當，充分體現(xiàn)了內鏡手術治療微創(chuàng)的優(yōu)越性。但ESD切除范圍較大，耗時，治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也較EMR高，文獻報道達10%～30%[2-4]，限制了其推廣應用，尤其是縣市級醫(yī)院。我們自2010年11月始開展ESD手術治療消化道病變，到目前為止共完成治療15例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年11月至2013年1月，我院通過胃鏡及腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道SMT患者15例，共18塊病變，其中男10例，女5例；最小年齡28歲，最大年齡75歲，平均50歲。食管3例，胃8例，十二腸降段2例，直腸2例。術后經(jīng)病理活檢發(fā)現(xiàn)，病灶類型包括食管平滑肌留、胃間質瘤、十二指腸降段脂肪瘤及直腸類癌；其中兩例超聲內鏡檢查示病變位于固有肌層。

1.2 方法

1.2.1 器械

Olympus GIF-V70胃鏡、Olympus D-201-11804透明帽、OlympusNM-200L-0432注射針、Olympus FD-410LR熱活檢鉗、Olympus HX-110LR止血夾、Olympus鉤形電刀（hooking knife）、二代IT刀（insula-tion-tipped knife）。

1.2.2 術前準備

所有患者術前告知ESD的益處及風險，并簽署知情同意書。術前行血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸部X線等常規(guī)檢查。無嚴重的心肺疾病，血液病，凝血功能障礙以及長期服用抗凝劑。食管及胃部病變的患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉，術前肌內注射654-2 10 mg；直腸病變的患者行普通無痛腸鏡麻醉。

1.2.3 ESD操作方法

其中兩例胃黏膜隆起性病變，采用EUS確定黏膜下病變的深度及范圍，其余用活檢鉗觸觀察SMT活動情況。ESD包括如下5個步驟：①標記：用hooking刀在病灶邊緣外側5 mm處點狀標記。②黏膜下注射：靛姻脂腎上腺素生理鹽水（5 mL靛姻脂注射液、1 mL腎上腺素、100 mL生理鹽水）注射于病灶邊緣標記點外側，至標記部位黏膜明顯抬起。③病灶環(huán)切：hooking刀沿病灶邊緣標記點切開病灶外側緣黏膜，至暴露腫瘤組織。④黏膜剝離：借助透明帽，術中反復黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉，根據(jù)情況采用hooking刀或二代IT刀沿瘤體邊緣逐步剝離，直至完全分離腫瘤，過程中避免傷及瘤體。⑤創(chuàng)面處理：對ESD治療創(chuàng)面上所有可見血管進行預防性止血處理，小血管或可能發(fā)生滲血部位以熱活檢鉗處理，較大裸露血管及創(chuàng)面以金屬夾夾閉。食管及胃部病變切除后，常規(guī)放置胃管減壓，并觀察負壓吸引袋有無出血。

1.2.4 術后處理

標本測量病灶最大長徑和與之垂直的短徑，10%甲醛固定后送病理檢查，確定病變性質。上消化道的病例術后第1天禁食，常規(guī)補液使用質子泵抑制劑、止血藥物及抗生素，預防感染，觀察有無皮下氣腫、胸悶及呼吸困難，有無嘔血、黑便、便血及腹脹、腹痛情況。術后第2天如無出血、腹痛，可進低溫流質飲食。術后第3天進軟食、涼食。出院后每日服用質子泵抑制劑和黏膜保護劑約2個月，直至創(chuàng)面愈合；直腸病例術后當天禁食，術后第1天開始流質無渣飲食，術后第4天開始半流質少渣飲食，7 d后正常飲食。所有患者術后1、2及12個月復查胃鏡或腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，病變有無殘留或復發(fā)。

2 結 果

2.1 內鏡下手術情況

15例消化道SMT患者，其中1例因病灶位于胃底且較大，本院無M型胃鏡，轉外科手術，余14例經(jīng)ESD一次性完整剝離病變，手術時間30～60 min。切除標本病理診斷顯示：食管平滑肌瘤3例，胃平滑肌瘤2例，胃間質瘤6例，十二指腸降段脂肪瘤2例，直腸類癌2例。病灶直徑0.8～2.0 cm。

2.2 并發(fā)癥及預后

其中3例術中因創(chuàng)面小動脈出血，內鏡下金屬夾夾閉血管止血。無1例穿孔及遲發(fā)性出血。15例患者均痊愈出院，無1例留下后遺癥，ESD患者平均住院時間5～7 d。隨訪1年未見復發(fā)。

3 討 論

隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下切除消化道隆起性病變、癌前病變、早癌已經(jīng)成為主要的治療手段。傳統(tǒng)的EMR方法是通過黏膜下注射，然后用圈套器整塊或分塊切除，EMR對于局限于黏膜內的帶蒂的消化道腫瘤效果好，但不易完全切除扁平病灶，易復發(fā)。ESD技術由Hosokawa發(fā)明，最初用于早期胃癌的內鏡下治療[5]。近年來，該技術的適應證不斷擴大，ESD難易程度主要與病變大小、部位、是否合并有無瘢痕形成等有關。位于胃底部、中上部胃體大彎側、幽門、距肛門＜5 cm部位的病變操作相對困難，而病灶位于胃竇、胃體中部小彎、胃體下部后壁時，操作則相對容易。對本組2例直腸低位病變的ESD，采用胃鏡在直腸內進行操作，取得良好的效果。本組黏膜下注射的液體為生理鹽水，取材方便，價格便宜，但難以長時間維持病灶隆起的高度，需反復多次黏膜下注射，周平紅等[6]報道在生理鹽水中加入少量腎上腺素和靛胭脂不僅能滿足ESD手術要求，且并發(fā)癥少。ESD有3個顯著的優(yōu)點：①可以一次性切除較大范圍的病灶；②可以提供完整的標本，利于病理醫(yī)師對病變部位是否完全切除（深度和廣度），局部淋巴結或脈管轉移等情況進行分析，評估患者的預后，并決定是否需要追加外科手術[7]。③降低了腫瘤的局部遺殘率及術后再發(fā)率。但是ESD技術難度較高，手術并發(fā)癥如出血、穿孔率較高，且手術時間較長。盡管如此，我院慎重應用ESD切除消化道黏膜腫瘤13例。我們的體會：①嚴格掌握適應證，可先選較小病灶，如2.0 cm以下，在沒有超聲內鏡的條件下，消化道黏膜下腫物用活檢鉗觸之有活動感方行ESD。②并發(fā)癥的預防及處理：ESD的主要并發(fā)癥之一是出血，本研究中有3例患者術中出血較多，經(jīng)積極處理控制。

對于出血的預防有幾點建議：①預防性止血：預防性止血比出血后止血更重要，因為一旦出血則會影響操作視野。在剝離過程中，隨著黏膜下層的暴露，一旦發(fā)現(xiàn)血管，建議積極處理，小血管可直接用IT刀電凝處理，而較大血管可用熱活檢鉗燒灼。②術中止血：術中一旦發(fā)現(xiàn)出血，需積極處理，不可盲目操作，必要時終止手術。術中少量滲血可直接用2%的冰去甲腎上腺素溶液沖洗，對血管性出血可用IT刀或熱活檢鉗治療，在操作未完成前，盡量避免金屬鈦夾止血，可能會影響下一步操作。③遲發(fā)性出血的預防：當病灶被完整剝離后，創(chuàng)面上所有可見的小血管，均使用氬離子血漿凝固術（argon plasma coagulation，APC）或熱活檢鉗燒灼，出血明顯者使用金屬止血夾，創(chuàng)面較大者使用金屬夾夾閉創(chuàng)面，達到術中止血及預防術后出血及目的[8]。術后靜脈滴注止血藥及抑酸藥物，可達到預防術后出血的目的。穿孔是ESD最為嚴重的并發(fā)癥，文獻報道食管ESD合并穿孔達到3.9%[9]，胃ESD合并穿孔達到3.56%[10]，十二指腸ESD合并穿孔達到22.22%[11]，姚禮慶等[12]的研究中ESD穿孔發(fā)生率為11.4%（4/35）。本組未有穿孔發(fā)生，可能與本院剛開展ESD技術，對病患選擇相對較保守有關。

穿孔的預防應注意：①術前應行超聲內鏡檢查，了解病灶深度、大小及來源，固有肌層的病灶穿孔可能性大；②術中始終保持操作視野清晰；③治療過程中及時進行黏膜下注射；④在剝離過程中始終保持刀與肌層的平行。雖然有報道用金屬夾閉裂孔而免于外科修補手術[13]，但較大裂孔應隨時轉外科。⑤因我院ESD剛開展，術前應積極爭取內鏡護士及外科醫(yī)師密切配合，避免不必要的糾紛。⑥手術困難者，特別是胃底或胃壁外大病灶剝離后，穿孔無法修補及大出血無法鏡下止血者，應立即停止手術，轉外科治療。故開展黏膜下剝離術（ESD）應非常慎重。

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1671-8194（2014）11-0096-02