楊 迎

（上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200233）

老年社區(qū)獲得性肺炎的中西醫(yī)診治進(jìn)展

楊 迎

（上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200233）

老年社區(qū)；獲得性肺炎；診治進(jìn)展

社區(qū)獲得性肺炎[1]（community acquired pneumonia，CAP）定義 為在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包含具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為典型肺炎和非典型肺炎。CAP被認(rèn)為嚴(yán)重影響老年人健康的疾病之一，是一種常見病，多發(fā)病，CAP每年的發(fā)病率在1%～12%[2]。據(jù)調(diào)查報(bào)道[3]，在美國每年約有CAP患者300萬～560萬，其中需住院治療患者100萬，平均病死率8.8%～15.8%，已成為美國的第7大死亡原因。據(jù)估計(jì)我國每年約有CAP患者250萬[4]。隨著社會人口逐漸老齡化，老年人全身免疫功能和呼吸防御功能明顯下降，逐漸暴露出各系統(tǒng)慢性疾病，并且病原體變異和多種抗生素耐藥率上升，該病的臨床診治已面臨著許多難題，為此，本文就CAP目前中西醫(yī)診斷治療做一綜述。

1 老年社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素

1.1 組織器官退變，免疫力低下

隨著年齡的增長，人體組織器官功能逐漸減退，而呼吸系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)的退變使呼吸功能減退，隨之帶來的是呼吸防御功能和免疫防御功能明顯下降，因此肺炎發(fā)生率逐年升高。有資料顯示[5]，因重度CAP入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，超過65歲患者占60.9%，分析顯示免疫功能衰退是老年社區(qū)獲得性肺炎患病率、病死率較高的重要原因之一。

1.2 罹患多種慢性疾病

據(jù)席學(xué)莉等[6]報(bào)道超過半數(shù)的老年人存在著呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管阻塞性肺氣腫、肺纖維化及肺結(jié)核等，并且多數(shù)伴有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎炎、腦出血、腫瘤等肺外各系統(tǒng)常見老年疾病。而以上各種慢性病又是導(dǎo)致老年社區(qū)獲得性肺炎病死率增加的高危因素。

1.3 吸入因素

據(jù)Leibovita等[7]報(bào)道顯示老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者中因?yàn)槲胍蛩貙?dǎo)致CAP的為71%，而對照組為10%，兩組具有明顯差異，認(rèn)為吸入因素為老年CAP高危因素之一。主要是因?yàn)槔夏耆撕粑δ軠p退或受抑制，并且大多發(fā)生在睡眠或進(jìn)食中，難以防范，這也是導(dǎo)致老年社區(qū)獲得性肺炎難治的原因。

1.4 其他因素

吸煙、酗酒、長期臥床、創(chuàng)傷、長期使用某種藥物（如糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤化療藥物等）、營養(yǎng)不良等情況，均是增加老年患者易感CAP的危險(xiǎn)因素。

2 老年社區(qū)獲得性肺炎致病菌研究概況

謝家政等[8]從老年CAP患者痰標(biāo)本分離出108株病原菌，結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌達(dá)63株（占58.3%），鮑曼不動桿菌10株（占10.1%）。田華等[9]從住院老年肺炎患者分離出的291株病原菌，結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌達(dá)202株，占69.4%，其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌所占比例較高，嗜麥芽窄食假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌比例較少。由此可以看出，在我國老年CAP患者病原菌中，革蘭陰性桿菌占最大比例。白慶瑞報(bào)道[10]顯示對我國老年CAP患者值得關(guān)注的是許多條件致病菌（如嗜麥芽窄食假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌）的分離率有所增加，可能成為常見病原菌。

3 老年社區(qū)獲得性肺炎的診斷

老年社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國2006年由中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會組織制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[11]，但應(yīng)注意2點(diǎn)：①胸部X線或CT缺乏特異性表現(xiàn)，Syrjala 等研究發(fā)現(xiàn)，對于胸片陰性而臨床高度懷疑為CAP的患者如果再行高分辨率胸部CT檢查，有相當(dāng)一部分可以發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在肺部浸潤性改變；②痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染，因此痰培養(yǎng)檢查價(jià)值有限，但因其檢查便利仍可作為評估致病菌的重要方法，要求所留標(biāo)本必須為合格標(biāo)本，因?yàn)樘禈?biāo)本質(zhì)量好壞，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋。

4 老年社區(qū)獲得性肺炎的治療進(jìn)展

總的治療原則：老年社區(qū)獲得性肺炎一旦明確診斷應(yīng)立即住院治療，治療遵循“早期足量，強(qiáng)效廣譜，安全低毒”的用藥原則，對于抗菌藥物的選擇《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》都有詳述。

4.1 一般支持治療

患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素，保證水分的足量攝入，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

4.2 老年CAP經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素原則

抗感染是治療肺炎的最主要環(huán)節(jié)，老年獲得性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗(yàn)型治療及抗病原體治療。經(jīng)驗(yàn)性治療主要指根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，以及患者的年齡、有無基礎(chǔ)性疾病、疾病的嚴(yán)重程度等選擇盡可能覆蓋所有致病菌的抗生素，因?yàn)槠鹗伎股刂委熓欠裾_、是否及時(shí)、是否適量是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。在就診8 h內(nèi)開始應(yīng)用抗菌藥物治療，可明顯降低老年社區(qū)獲得性肺炎患者30 d內(nèi)的病死率，8 h后，每延長1 h患者病死率都會增加。待病情穩(wěn)定或根據(jù)呼吸道、肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整抗生素進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療，以提高療效，縮短住院時(shí)間，降低病死率。

4.3 降階梯治療

“降階梯治療”（de-escalationtherapy）包括2個(gè)階段：第一階段使用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，即一旦確診，就應(yīng)盡快使用高效廣譜抗生素進(jìn)行治療，以改善預(yù)后（降低病死率、防止多臟器功能衰竭、縮短住院時(shí)間）；第二階段降級使用相對窄譜的抗生素，即治療一段時(shí)間（如24～72 h）后，待病情穩(wěn)定或者獲得最初病原學(xué)培養(yǎng)和細(xì)菌敏感性試驗(yàn)結(jié)果，就應(yīng)換用窄譜抗生素或停止治療以減少病原菌的耐藥發(fā)生。

4.4 序貫治療

序貫治療又稱“轉(zhuǎn)換治療”，指使用藥物治療疾病時(shí)，初期采用靜脈注射給藥2～3 d，待病情基本穩(wěn)定或改善后，改為口服藥物繼續(xù)治療，是20世紀(jì)80年代由美歐學(xué)者提出的一種新的治療方法。而目前序貫治療在老年社區(qū)獲得性肺炎患者治療中的作用也越來越受到重視。老年CAP的抗生素序貫治療是指老年CAP患者經(jīng)過一段時(shí)間抗生素靜脈給藥治療，一旦臨床癥狀好轉(zhuǎn)，能夠吞咽藥物，且在消化系統(tǒng)功能正常的情況下，則可改為抗菌譜基本相同的抗生素口服繼續(xù)治療。

4.5 重視和提高老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者的病原學(xué)培養(yǎng)和細(xì)菌敏感性試驗(yàn)的診斷水平，以及早針對性治療，改善預(yù)后。

4.6 對于重癥老年社區(qū)獲得性肺炎，除有效抗菌藥物治療外，還應(yīng)加強(qiáng)呼吸道分泌物引流及營養(yǎng)支持等一般治療。

5 中醫(yī)對老年CAP診治的進(jìn)展

5.1 老年CAP的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)很早就有與“肺炎”相關(guān)的記載。如《素問·刺熱篇》曰：“肺熱病者，先淅然，厥起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”?！稖?zé)峤?jīng)緯·外感溫病篇》說：“風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)，或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴”。相關(guān)研究者根據(jù)“肺炎”發(fā)病癥狀分析，其與中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“風(fēng)溫肺熱”等病證范疇相符?？偟膩碚f，其病變部位主要在肺，痰熱瘀毒互阻，致肺臟功能失常是其發(fā)病機(jī)制。

5.2 老年社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)辯證治療

老年人由于年老體衰，五臟皆虛，免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病多等，易發(fā)生各種疾病，各位學(xué)者對老年肺炎的治療方法各執(zhí)己見，均從辨證、立法、選方、用藥上進(jìn)行了大量的臨床及實(shí)驗(yàn)對比研究，提出自己的治療方法。

5.2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

李建生將老年人肺炎分為燥熱傷肺型、風(fēng)熱犯肺型、肺胃熱甚型、暑熱傷肺型、氣陰兩虛型、痰熱壅肺型、邪陷心包型、邪陷正脫型等9個(gè)證型進(jìn)行辯證論治。周福梅按溫病的衛(wèi)、氣、營、血4個(gè)階段進(jìn)行辨證治療，將老年人肺炎分風(fēng)溫犯肺型、肺胃陰傷型、肺熱壅盛型、正虛欲脫型等4型。龔婕寧等通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病毒性肺熱證家兔模型呼吸系統(tǒng)免疫功能降低，同時(shí)存在血液黏度增高及血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)。研究結(jié)果提示肺熱證存在血絡(luò)瘀阻傾向，從而提出清肺兼活血法為肺熱證基本治療大法。

5.2.2 中醫(yī)外治療法

①李永勝等以痰熱清注射液霧化吸人輔助治療肺炎進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果顯示痰熱清注射液霧化吸人輔助治療組治愈率50%，對照組治愈率30%，兩組療效比較存在顯著差異性。②盧友蘭等用自擬安肺排毒湯直腸滴注保留灌腸，聯(lián)合西藥治療老年肺部感染患者共34例，結(jié)果取得較好的臨床療效。③甘富容等以傳統(tǒng)針刺手法治療肺炎患者24例，有效率達(dá)到87.5%。羅素珍針對123例肺熱咳嗽患者，取定喘穴、肺俞穴以魚腥草注射液進(jìn)行穴位注射，結(jié)果痊愈87.8%，好轉(zhuǎn)12.2%，有效率高達(dá)100%。

6 小 結(jié)

綜上所述，近年來，國內(nèi)外專家從不同角度對老年社區(qū)獲得性肺炎的病因、病機(jī)等方面進(jìn)行研究探討，已制定了較全面的診療方案，但老年社區(qū)獲得性肺炎的病死率并無顯著下降。因此，為增加臨床療效，相關(guān)工作人員提出老年社區(qū)獲得性肺炎的治療就不僅要在控制感染和支持治療的基礎(chǔ)上，從機(jī)體、細(xì)菌和藥物三角關(guān)系中，開辟新的治療途徑。對于老年性社區(qū)獲得性肺炎，尤其是中、重度老年CAP，還應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法診治以期提高老年社區(qū)獲得性肺炎的治愈率，降低病死率[12]。

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1671-8194（2014）11-0050-03