尹軍花，蔡少航，李 冰，鐘春秀

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科，廣東 廣州510515）

盡管近年來慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B,CHB）的管理與治療日趨成熟與完善，但乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染的慢性化仍然是造成中國(guó)患者肝硬化的主要原因之一[1]，全球范圍內(nèi)約有3.5億HBV慢性感染者，我國(guó)約有9 300萬例，其中CHB患者約2 000萬例[2]。有文獻(xiàn)表明，肝硬化、高載量的血漿HBV DNA水平及升高的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是造成原發(fā)性肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素[3]。目前，用于治療CHB的抗病毒藥物有核苷類藥物及干擾素，在抗病毒過程中需要定時(shí)檢測(cè)ALT水平，血清HBV NDA水平及HBV標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化[4-5]。2012亞太肝臟研究協(xié)會(huì)（Asian Pacific Association for the Study of the Liver,APASL）推薦CHB管理指南中也認(rèn)為在CHB自然史中并非所有CHB患者ALT都會(huì)持續(xù)增高，在免疫耐受期的患者ALT可持續(xù)保持正常，而殘余期HBeAg陰性CHB患者ALT可間斷正常[6]，綜上原因，針對(duì)患者制定個(gè)性化且長(zhǎng)期縱向的隨訪計(jì)劃是重要且必要的[7-8]。一個(gè)完善的隨訪系統(tǒng)需要通過醫(yī)護(hù)人員在隨訪時(shí)間給予患者復(fù)診提醒，及患者良好的門診復(fù)診依從性互相配合才能形成，但由于門診病患流動(dòng)性大，人口組成復(fù)雜，如果CHB患者門診復(fù)診依從性差，勢(shì)必會(huì)浪費(fèi)由大量人力物力建立的隨訪系統(tǒng)與隨訪資料。如何在擬納入以及已納入隨訪系統(tǒng)的復(fù)雜人群中，識(shí)別有潛在門診復(fù)診依從性差的患者，從而專門對(duì)其進(jìn)行門診復(fù)診依從性教育較為重要。本科室從2001年開始做隨訪，現(xiàn)隨訪庫(kù)中共有6 500多例患者。本研究通過收集非隨訪系統(tǒng)及隨訪系統(tǒng)中患者的人口學(xué)資料數(shù)據(jù)、抗病毒治療情況及計(jì)算門診復(fù)診依從性，旨在評(píng)價(jià)隨訪系統(tǒng)與非隨訪系統(tǒng)CHB患者門診復(fù)診依從性情況，并探討可能影響門診復(fù)診依從性的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)調(diào)查2013年5—8月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科門診就診的CHB患者，包括隨訪系統(tǒng)的患者與非隨訪系統(tǒng)的患者。CHB定義為：HBsAg持續(xù)陽(yáng)性至少6個(gè)月合并ALT反復(fù)或持續(xù)增高[9]。調(diào)查對(duì)象中所有患者均無證據(jù)可診斷為肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌、自身免疫性肝病、失代償性肝病，丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒重疊感染，所有患者均無醫(yī)學(xué)證據(jù)表明患有其他基礎(chǔ)性疾病。

1.2 研究方法 通過問卷調(diào)查和就診記錄，采集患者的一般信息及抗病毒治療總時(shí)間長(zhǎng)度等資料，并統(tǒng)計(jì)所有患者2年來平均理論應(yīng)就診時(shí)間間隔與實(shí)際就診時(shí)間間隔的差值。問卷調(diào)查表為自行編制，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化背景、居住地、病史時(shí)長(zhǎng)、抗病毒藥物種類、抗病毒時(shí)間、診療費(fèi)、醫(yī)保類型、就診時(shí)間、有無隨訪等。本研究門診復(fù)診依從性定義為：復(fù)診依從性=實(shí)際就診時(shí)間間隔-理論就診時(shí)間間隔，復(fù)診依從性＜8周定義為依從性良好。

1.3 隨訪 隨訪管理包括專職人員、相關(guān)管理軟件和設(shè)施、工作流程和制度。由于CHB持續(xù)或反復(fù)發(fā)作特性，病程長(zhǎng)，客觀上需要長(zhǎng)期觀察和及時(shí)診療（隨訪），以提高療效，預(yù)防或減輕藥物不良反應(yīng)，阻斷疾病進(jìn)展，提高生存質(zhì)量[6]。隨訪系統(tǒng)的建立包括護(hù)士定期使用短信、電話、E-mail等聯(lián)系方式提醒患者回院就診，患者在家治療過程有突發(fā)問題及時(shí)與隨訪醫(yī)生、隨訪護(hù)士溝通，患者及時(shí)返院復(fù)查，隨訪護(hù)士代患者預(yù)約或聯(lián)系隨訪醫(yī)生、幫患者傳送檢驗(yàn)結(jié)果及醫(yī)生醫(yī)囑等。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，通過χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪患者與非隨訪患者一般資料及復(fù)診依從性比較 本研究共196例患者納入分析，其中隨訪系統(tǒng)患者114例，非隨訪系統(tǒng)患者82例。兩組患者在性別、年齡、居住地與文化背景、抗病毒時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。隨訪系統(tǒng)患者與非隨訪系統(tǒng)患者在門診復(fù)診依從性方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪系統(tǒng)患者依從性良好有80例，依從性差的有34例，相比非隨訪系統(tǒng)患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 隨訪與非隨訪慢性乙型病毒性肝炎患者一般資料及復(fù)診依從性比較

2.2 非隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性影響因素分析

2.2.1 非隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性影響因素單因素分析 以門診復(fù)診依從性為分組變量將未納入隨訪系統(tǒng)的患者分為依從性良好組（n=34）與依從性差組（n=48），兩組患者在年齡、性別、患病時(shí)間、有無醫(yī)療保險(xiǎn)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但居住地、文化背景、抗病毒時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 非隨訪系統(tǒng)慢性乙型病毒性肝炎患者復(fù)診依從性影響因素單因素分析

2.2.2 非隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性影響因素多因素分析 以患者復(fù)診依從性作為應(yīng)變量，將患者性別、年齡、文化背景、居住地、患病時(shí)間、抗病毒時(shí)間與有無醫(yī)療保險(xiǎn)作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示各因素對(duì)非隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 非隨訪系統(tǒng)慢性乙型病毒性肝炎患者復(fù)診依從性影響因素多因素分析

2.3 隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性影響因素分析

2.3.1 隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性影響因素單因素分析 以門診復(fù)診依從性為分組變量將納入隨訪系統(tǒng)的患者分為依從性良好組（n=80）與依從性差組（n=34），兩組患者在年齡、性別、文化背景、患病時(shí)間、抗病毒時(shí)間及有無醫(yī)療保險(xiǎn)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,但居住地方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 隨訪系統(tǒng)慢性乙型病毒性肝炎患者復(fù)診依從性影響因素單因素分析

2.3.2 隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性影響因素多因素分析 以患者依從性作為應(yīng)變量，將患者性別、年齡、文化背景、居住地、患病時(shí)間、抗病毒時(shí)間與有無醫(yī)療保險(xiǎn)作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示居住地對(duì)納入隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 隨訪系統(tǒng)慢性乙型病毒性肝炎患者復(fù)診依從性影響因素多因素分析

3 討論

3.1 隨訪系統(tǒng)的意義 歐洲肝病研究學(xué)會(huì)推薦的CHB管理指南建議[4]，對(duì)于核苷類藥物治療HBeAg陽(yáng)性的患者，應(yīng)每12周門診復(fù)診隨訪1次，用于監(jiān)測(cè)血清HBV DNA病毒載量，以及探究有無HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和ALT水平，以評(píng)價(jià)抗病毒治療效果和生化學(xué)應(yīng)答。而對(duì)于核苷類藥物治療HBeAg陰性的患者,也應(yīng)該在治療初始第1年，每12周隨訪復(fù)診1次,檢測(cè)ALT水平與血清HBV DNA病毒載量，以判斷核苷類藥物抗病毒學(xué)效果，盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或者病毒學(xué)突破等可能[5]。本研究數(shù)據(jù)提示通過隨訪，醫(yī)護(hù)人員從“臨床被動(dòng)管理患者”到“主動(dòng)追蹤患者病情結(jié)果管理患者”概念的轉(zhuǎn)換，可有效建立起隨訪系統(tǒng)，使患者的門診復(fù)診依從性得到顯著升高。在未納入隨訪系統(tǒng)和納入隨訪系統(tǒng)的兩組患者中，性別、年齡、居住地與文化教育背景差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者門診復(fù)診依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：未納入隨訪系統(tǒng)的82例患者門診復(fù)診依從性良好者僅為34例，復(fù)診依從性差有48例，而納入隨訪系統(tǒng)的114例患者門診復(fù)診依從性良好有80例，復(fù)診依從性差僅有34例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示臨床工作中建立隨訪系統(tǒng)，將患者納入隨訪系統(tǒng)可有效地進(jìn)一步提高CHB患者門診復(fù)診依從性，從而進(jìn)一步加強(qiáng)CHB患者管理。

3.2 影響未納入隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性的因素分析 將未納入隨訪系統(tǒng)的患者分為依從性良好組與依從性差組，單因素分析提示兩組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見年齡與性別并未對(duì)門診復(fù)診依從性造成影響，兩組患者在居住地、文化背景及抗病毒時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。依從性良好組患者市內(nèi)常住率為35%，省內(nèi)常住率為44%，與依從性差組患者市內(nèi)常住率10%，省內(nèi)常住率63%相比，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依從性良好組患者小學(xué)、中學(xué)、本科及以上教育背景率為6%、50%、44%，相比依從性差組4%、77%、19%，前者教育程度顯著高于后者。依從性良好組患者抗病毒時(shí)長(zhǎng)為（2.0±1.1）年，依從性差組患者抗病毒時(shí)長(zhǎng)為（2.7±1.3）年，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但多因素分析提示以上因素對(duì)未納入隨訪系統(tǒng)的患者復(fù)診依從性并未造成顯著影響，能影響非隨訪患者復(fù)診依從性的因素亟待進(jìn)一步系統(tǒng)研究。

3.3 影響納入隨訪系統(tǒng)患者復(fù)診依從性的因素分析 已納入隨訪系統(tǒng)患者的研究數(shù)據(jù)提示：依從性良好組患者與依從性差組患者在年齡、性別、教育文化背景和抗病毒時(shí)間等方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與未納入隨訪系統(tǒng)患者的數(shù)據(jù)對(duì)比，提示經(jīng)納入隨訪系統(tǒng)后，患者復(fù)診時(shí)予以復(fù)診依從性教育及復(fù)診時(shí)間到達(dá)時(shí)給予患者提示等措施，可有效提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度，患者不會(huì)再因?qū)HB認(rèn)識(shí)不足或者抗病毒時(shí)間長(zhǎng)而松懈檢測(cè)CHB的病情變化。但不論是單因素分析或多因素分析，均提示依從性良好組與依從性差組在居住地方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示居住地與就診醫(yī)院的距離或是隨訪系統(tǒng)不能完全彌補(bǔ)的復(fù)診依從性危險(xiǎn)因素，對(duì)于居住地較遠(yuǎn)的患者應(yīng)告知定時(shí)復(fù)診隨診的重要性，可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)CHB的病情變化，必要時(shí)仍需返院進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的CHB管理與治療。

由于本研究為單中心研究，研究設(shè)計(jì)為回顧性研究，調(diào)查對(duì)象也僅限于2013年5—8月門診就診的患者，受制于樣本量所限，會(huì)存在一定程度選擇偏倚與數(shù)據(jù)誤差。居住地是風(fēng)險(xiǎn)因素只是一個(gè)初步的結(jié)論，對(duì)于影響復(fù)診依從性的風(fēng)險(xiǎn)因素有賴于進(jìn)一步進(jìn)行多研究中心、前瞻性的患者復(fù)診依從性調(diào)查研究。

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