張翔玲，鄭少燕，周 琇，李楚蓮，李惠卿

（汕頭市中心醫(yī)院 中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院 放射科，廣東 汕頭 515031）

隨著CT檢查的普及，增強(qiáng)掃描也日益增多，由于高壓注射器的廣泛應(yīng)用，其注射過程出現(xiàn)的藥物外漏及過敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)也得到人們的重視。外漏原因除了患者自身因素外，注射藥物時(shí)藥物對(duì)血管壁所產(chǎn)生的壓力也是主要原因，常因患者的不理解而引起醫(yī)療糾紛。我室對(duì)注射對(duì)比劑過程中不同溫度對(duì)血管壁所產(chǎn)生的壓力進(jìn)行觀察，并通過外加溫及加強(qiáng)試注藥時(shí)的觀察等措施，有效減少了藥物外漏的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年10—11月隨機(jī)選擇在我室行CT增強(qiáng)及CT血管造影檢查的患者1 200例，以10月份注射無加溫（即室溫下溫度22°C）的600例患者為常溫組，其中CT血管造影檢查115例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)485例，女性226例，男性374例，年齡18～86歲，平均57歲；以11月份注射外加溫對(duì)比劑的600例患者為加溫組，其中CT血管造影檢查143例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)457例，女性253例，男性347例，年齡16～84歲，平均56歲。所有受檢者均意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙，無嚴(yán)重心、腎功能損害等情況。兩組患者年齡、病種等一般狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組對(duì)比劑溫度、濃度及注射速度詳見表1。

表1 各組CT增強(qiáng)檢查患者對(duì)比劑溫度、濃度及注射速率

1.2 使用設(shè)備 設(shè)備采用西門子雙源螺旋CT；藥物注射使用SCT211+雙流的高壓注射器，通過控制顯示器設(shè)定注射速度及劑量；穿刺針為18～20 G套管針；對(duì)比劑選用碘普羅胺 （優(yōu)維顯300及優(yōu)維顯370）注射液；外加溫使用上海市躍進(jìn)醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的303-AO型臺(tái)式培養(yǎng)箱。

1.3 注射方法 所有患者均實(shí)施心理護(hù)理，詢問過敏史和碘劑禁忌證，經(jīng)患者及家屬閱讀知情同意書，經(jīng)同意并簽名后，選擇靜脈予留置套管針并固定，小劑量碘劑做碘過敏試驗(yàn)，陰性者行增強(qiáng)檢查。（1）常溫組：注射無加溫（即室溫下溫度22°C）對(duì)比劑，在將高壓注射器連接管連接套管針后，同樣以注射對(duì)比劑時(shí)的速度試注20 mL生理鹽水，護(hù)士站在患者旁邊觀察，確定無外滲后才離開機(jī)房，在注藥過程中觀察控制顯示器的壓力線是否平穩(wěn)，并觀察患者有無不良反應(yīng)。（2）加溫組：注射加溫后的對(duì)比劑（提前將對(duì)比劑加溫至37°C），高壓注射器連接管連接套管針后，試注及觀察方法同常溫組。

1.4 觀察指標(biāo) 控制顯示器的壓力線能反映注藥過程血管承受的壓力，一旦發(fā)現(xiàn)壓力線波動(dòng)異常，即停止注藥，觀察注藥部位是否腫脹，如有腫脹并伴有疼痛者為藥物外漏。過敏反應(yīng)判斷按Asnseu分級(jí)[1]：（1）輕度：面部潮紅、頭痛、惡心、輕度嘔吐和局部蕁麻疹，不需處理。（2）中度：嚴(yán)重惡心嘔吐、全身蕁麻疹、面部水腫，需處理。（3）重度：急性喉阻塞、肺水腫、休克、昏迷等有生命危險(xiǎn)，需及時(shí)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0處理，常溫組與加溫組不同濃度對(duì)比劑 （優(yōu)維顯370與優(yōu)維顯300）血管內(nèi)壓力對(duì)比資料為非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)描述為中位數(shù)與四分位數(shù)間距，統(tǒng)計(jì)量方法采用Wilcoxon W檢驗(yàn)。各組間發(fā)生藥物外漏、過敏反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用Pearson χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同濃度對(duì)比劑血管壓力的比較相同溫度下，注射對(duì)比劑的濃度越高，速度越快，其對(duì)血管所產(chǎn)生的壓力就越大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 當(dāng)對(duì)比劑加溫至 37°C 時(shí)，相同的對(duì)比劑濃度及注射速率對(duì)血管所產(chǎn)生的壓力均較室溫下的對(duì)比劑所產(chǎn)生的壓力下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表 2。

表2 兩組CT增強(qiáng)檢查患者不同濃度對(duì)比劑血管壓力的比較（中位數(shù) M，P25～P75）

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較 藥物外漏及過敏反應(yīng)主要發(fā)生在使用濃度為370 mgI/mL對(duì)比劑的CT血管造影檢查中，其中常溫組6例發(fā)生藥物外漏，加溫組1例發(fā)生藥物外漏，為注藥后期才發(fā)生，不影響影像質(zhì)量，未予重新注射，兩組藥物外漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常溫組6例發(fā)生過敏反應(yīng)，其中4例為嘔吐及局部蕁麻疹，有2例為全身蕁麻疹，加溫組3例發(fā)生過敏反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用濃度為300 mgI/mL對(duì)比劑時(shí)，常溫組1例發(fā)生藥物外漏，加溫組未發(fā)生藥物外漏，發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均無過敏反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 外加溫對(duì)比劑對(duì)血管的影響 藥物外漏是在注射對(duì)比劑過程中，由于對(duì)比劑黏稠度大，推注壓力大，當(dāng)壓力超出血管承受力時(shí)，引起局部血管破裂，對(duì)比劑大量進(jìn)入皮下組織，致周圍軟組織出現(xiàn)腫脹、局部疼痛，嚴(yán)重者可致局部軟組織缺血壞死。其原因有自身因素，如：（1）長期化療及血管彈性差，特別是老年人，血管彈性差且皮下組織疏松，易發(fā)生外漏而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，本研究中，發(fā)生外漏的患者均為60歲以上的老年人，加溫組有1例外漏，常溫組有7例外漏，經(jīng)50%硫酸鎂溶液外敷24～48 h，腫脹消退，漏出液完全吸收，未發(fā)生組織壞死等現(xiàn)象。（2）與患者不合作致套管針脫出血管外有關(guān)。可讓家屬經(jīng)防輻射安全防護(hù)后陪伴患者身旁，對(duì)患者情緒起到安慰作用[2]，使患者更好地配合檢查，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜。也與大劑量、高壓性快速注入高滲性藥物有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，注射對(duì)比劑時(shí)，濃度越高，速度越快，對(duì)血管產(chǎn)生的壓力就越大；而當(dāng)將對(duì)比劑加溫至37°C時(shí)，其壓力明顯下降。有報(bào)道認(rèn)為[3-4]對(duì)比劑加溫至37°C時(shí)，其穩(wěn)定性不會(huì)被破壞，而其分子隨溫度升高，運(yùn)動(dòng)加快，其黏稠度也隨著降低。當(dāng)黏稠度降低時(shí)對(duì)血管壁的壓力降低。而當(dāng)注射溫度為22°C常溫對(duì)比劑時(shí)，與人體存在15°C的溫差，當(dāng)藥液進(jìn)入血管后，可產(chǎn)生反射性交感神經(jīng)興奮，引起血管收縮，使藥物進(jìn)入血管時(shí)阻力加大，也增加了藥物外漏的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，外加溫對(duì)比劑后，藥物黏稠度下降、阻力減少，血管承受的壓力也減少，能降低藥物外漏的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 外加溫對(duì)比劑對(duì)不良反應(yīng)的影響 過敏反應(yīng)除了特異質(zhì)反應(yīng)外，也與藥物高滲性、黏稠度有密切關(guān)系。高壓注射器的運(yùn)用，其速度快、壓力大，對(duì)比劑進(jìn)入血管的濃度高且流速快，易發(fā)生過敏反應(yīng)[5]。當(dāng)快速注入無加溫的對(duì)比劑后，血漿滲透壓快速升高，組織滲透壓隨之升高；造成血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，靜脈壁通透性隨之增加，同時(shí)釋放組織胺引起反應(yīng)[6]。有文獻(xiàn)[7]建議臨床應(yīng)用對(duì)比劑時(shí)將其加溫以降低黏稠度，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究表明，加溫至37°C的對(duì)比劑，過敏反應(yīng)減少，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，也可說明對(duì)比劑性能穩(wěn)定，加溫后不會(huì)造成不良反應(yīng)增加。

本研究結(jié)果顯示，外加溫對(duì)低濃度對(duì)比劑不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜脈外漏及過敏反應(yīng)主要發(fā)生于使用高濃度對(duì)比劑進(jìn)行CT血管造影檢查時(shí)，因此，使用外加溫對(duì)比劑可有效減少高濃度對(duì)比劑藥物外漏及過敏反應(yīng)的發(fā)生。

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