李玉杰 于敏 趙春紅 楊長君 黃煒 李曉娜 董玉科

·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療兒童腺樣體肥大臨床觀察

李玉杰 于敏 趙春紅 楊長君 黃煒 李曉娜 董玉科

腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因，同時還可導(dǎo)致頜面部發(fā)育障礙及發(fā)育遲緩。一經(jīng)確診應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)[1]。我科在鼻內(nèi)鏡下采用低溫等離子射頻治療兒童腺樣體肥大280例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年5月～2013年6月本科收治的腺樣體肥大患兒280例，其中男性188例、女性92例；年齡2～15歲，平均6.4歲；病程3～60個月，平均18個月。首診原因：鼻塞、流膿涕59例，睡眠打鼾伴張口呼吸253例，聽力下降42例。曾做過腺樣體切除和(或)扁桃體摘除術(shù)的二次手術(shù)患兒14例。?？茩z查：147例鼻腔可見多量黏膿性或膿性分泌物積蓄，其中138例經(jīng)鼻竇CT掃描證實(shí)為慢性鼻竇炎，85例有不同程度鼓膜內(nèi)陷，189例并發(fā)扁桃體肥大伴慢性炎癥，伴明顯鼻中隔偏曲46例。全部患兒術(shù)前均行鼻咽部CT檢查，證實(shí)為腺樣體肥大。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有臨床癥狀的腺樣體肥大患兒。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉?；純貉雠P位，放置Davis開口器。并發(fā)扁桃體腫大者先摘除腫大的扁桃體，徹底止血后，兩側(cè)鼻孔插入細(xì)延長管，一端從口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，兩端鉗夾固定，將軟腭向上牽拉充分暴露鼻咽部。經(jīng)口腔插入30°鼻內(nèi)鏡，在顯示器上仔細(xì)觀察腺樣體的形狀及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。在腺體組織中注入含0.1%腎上腺素的生理鹽水以減少術(shù)中出血。調(diào)整低溫等離子系統(tǒng)消融功率至7檔，止血功率至3檔。經(jīng)口腔伸入一次性Renex70刀頭，由下向上、由外向內(nèi)對腺樣體進(jìn)行消融，等離子刀頭始終朝向腺樣體組織并距離約2 mm的位置進(jìn)行消融。突入后鼻孔及咽鼓管周圍的腺樣體組織要徹底消融，注意保護(hù)咽鼓管圓枕，與鼻中隔交界處的腺樣體勿消融過深，如遇小的出血改為電凝檔止血。術(shù)畢創(chuàng)面涂布生物蛋白膠。其中31例同時行耳鏡下鼓膜穿刺注藥術(shù)。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3 d，合并慢性鼻竇炎或分泌性中耳炎者，術(shù)后應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴劑或口服歐龍馬滴劑(商品名：仙璐貝滴劑)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間15～35 min，術(shù)中出血量平均5 mL，其中76例術(shù)中出血量<1 mL，無術(shù)后出血。術(shù)后均無粘連、咽鼓管口損傷、開放性鼻音等并發(fā)癥。術(shù)后1個月行鼻內(nèi)鏡檢查,咽鼓管口區(qū)無瘢痕、腺樣體殘留，咽鼓管功能恢復(fù)正常，鼻塞、耳悶消失，聽力恢復(fù)正常。189例鼾癥患兒打鼾及憋氣癥狀全部消失，147例鼻炎、鼻竇炎經(jīng)保守治療全部治愈。280例術(shù)后隨訪6～24個月，平均14個月，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為9.9%～29.2%[2]。腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分，位置深且隱蔽。傳統(tǒng)使用的腺樣體刮除器或刮匙切除腺樣體[3]，手術(shù)雖然簡單有效，但存在盲目性，易造成腺體殘留，特別是后鼻孔及咽鼓管周圍的腺體，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，而且出血較多，同時易發(fā)生如咽鼓管圓枕、鼻中隔后端及軟腭等處的損傷。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，采用電動切割吸引器切除腺樣體亦獲得很好療效。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)分為經(jīng)鼻、經(jīng)口和口鼻聯(lián)合3種徑路，術(shù)野清晰、操作精細(xì)、切除徹底、發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會小。但仍有不足之處：①切吸器在鼻內(nèi)鏡下直接深入切吸腺樣體組織，出血較多，容易污染鼻內(nèi)鏡造成術(shù)野不清，延長手術(shù)時間；②經(jīng)鼻徑路時，鼻內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔后容易擦傷鼻黏膜，引起出血，污染鏡面，反復(fù)的鼻腔黏膜損傷，可導(dǎo)致鼻腔粘連；③經(jīng)口進(jìn)路，由于視角問題突入到鼻腔后端的腺樣體不易暴露?？傊?，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)相比于傳統(tǒng)的刮除手術(shù)風(fēng)險大大降低，手術(shù)效果明顯提高；但術(shù)野及術(shù)中出血仍是有待解決的問題。

低溫等離子射頻消融治療技術(shù)于2001年開始應(yīng)用于腺樣體和(或)扁桃體手術(shù)，可減少術(shù)后疼痛及遲發(fā)性出血[4-6]。低溫等離子射頻是利用雙極射頻電流以生理鹽水作為遞質(zhì)，形成等離子場，打斷細(xì)胞間的生物鍵，低溫 (40～70 ℃) 下形成切割和消融的效果。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口徑路視野清晰，腺樣體刀頭操作靈活，定位準(zhǔn)確，可適度彎折，選擇性的消融引起阻塞癥狀的腺樣體，不損傷咽鼓管圓枕及鼻咽后壁，尤其對于突入后鼻孔的腺樣體組織可有效清除。工作溫度可使腺樣體中的微血管被封閉基本不出血。如有出血可及時腳踏凝血按鈕即可達(dá)到滿意的止血效果，沒有血染對術(shù)野的影響，大大縮短操作時間。連接生理鹽水不停沖洗，可以減少操作區(qū)域的熱損傷，使術(shù)后反應(yīng)減輕。

低溫等離子射頻治療腺樣體肥大，手術(shù)體會有以下幾點(diǎn)：①消融前30°鼻內(nèi)鏡仔細(xì)檢查腺樣體的大小及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是后鼻孔完全堵塞者更要注意，確認(rèn)它與后鼻孔、咽鼓管圓枕以及咽口的關(guān)系，減少術(shù)中對這些結(jié)構(gòu)的損傷。②消融時，刀頭距離組織約2 mm。③消融時先從下緣開始，逐漸向側(cè)緣擴(kuò)展，以利于清楚地暴露邊緣和確定咽鼓管圓枕。在處理咽鼓管周圍腺樣體及腺樣體基底部時，應(yīng)保持刀頭背對圓枕且距咽鼓管結(jié)構(gòu)或咽頂后壁一定距離，避免損傷兩側(cè)咽鼓管圓枕、咽口及后鼻孔。④采用蠶食法逐層消融，如遇出血，改電凝檔及時止血，保持視野清晰，因腺樣體與咽壁之間無纖維組織包膜，故腺樣體后壁境界不清，要控制消融的深度，過淺切吸造成咽囊不完全閉鎖或腺樣體殘體出血，而過深易損傷椎前筋膜，造成日后瘢痕形成。⑤也可采用推進(jìn)法切削，等離子刀頭沿椎前筋膜由下至上消融完整切除腺樣體。此法創(chuàng)面平整，腺樣體完整切除，便于送病理檢查，且不必消融全部腺樣體組織，節(jié)省等離子刀頭。⑥與鼻中隔交界處的腺樣體勿消融過深，容易出血。⑦用于產(chǎn)生等離子效應(yīng)的氯化鈉流速應(yīng)適中，既不能太大影響術(shù)野，也不能太小而產(chǎn)生焦痂堵塞刀頭。⑧每次消融時間不宜超過10 s，及時沖洗刀頭，保持刀頭通暢，以免焦痂形影響手術(shù)效果。⑨部分圓枕異常增生伴發(fā)分泌性中耳炎的患者，術(shù)中可沿近中線側(cè)消融切除部分圓枕組織，解除咽鼓管阻塞癥狀。但此法不能作為常規(guī)術(shù)式，避免術(shù)后咽鼓管的異常開放。

低溫等離子射頻消融治療兒童腺樣體肥大具有視野清晰、出血少、手術(shù)時間短、病灶切除準(zhǔn)確徹底、安全性高、切口反應(yīng)及疼痛輕微、療效明顯、無周圍組織損傷及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效、微創(chuàng)的理想腺樣體切除術(shù)式。

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(本文編輯 楊美琴)

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鄭州 450007

趙春紅(Email：79296872@qq.com)

2013-10-21)