王正敏

·教育園地·

人工耳蝸植入術(下)[耳顯微外科2007版(四十三)]

王正敏

3 手術并發(fā)癥及其預防

人工耳蝸植入手術后的并發(fā)癥很少見。據(jù)報道，主要有面神經(jīng)損傷、感染、皮膚切口裂開、腦脊液漏、平衡障礙、顱內(nèi)并發(fā)癥和裝置失靈等。

3.1 面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)損傷發(fā)生率為1%～2%，但永久性面癱的發(fā)生率低于1%。除非應付面神經(jīng)解剖畸形有較高手術能力要求外，有耳顯微外科常規(guī)訓練和臨床經(jīng)驗的手術者應有安全完成后鼓室入路的手術能力。有一點手術者應注意：在磨薄面神經(jīng)乳突段骨管管壁以求獲得較寬的后鼓室入路和作人工小窗時，鉆頭的鉆桿可能會緊貼面神經(jīng)乳突段骨管，應防止電鉆鉆桿高速旋轉(zhuǎn)摩擦骨壁所產(chǎn)生的高熱透過已磨得菲薄的面神經(jīng)骨壁，從而引起面神經(jīng)熱灼傷。

3.2 感染 植入人工耳蝸時如嚴格遵循無菌操作，感染的發(fā)生率是很低的。作為一種異物植入體內(nèi)，圍手術期或手術后5～7 d宜使用抗生素。對兒童可使用第二、第三代頭孢類抗生素，成人可使用喹諾酮類。感染可能繼發(fā)于皮下血腫或積液。若血腫、積液量多，應及時切開引流或抽除。

3.3 皮膚切口裂開 縫合張力過大、縫合間隔過寬可能會造成術后皮膚切口早期崩裂。皮瓣修得過薄會發(fā)生皮瓣壞死，導致傷口感染及顯露刺激器/接收器。皮瓣壞死會導致嚴重后果，應在術前皮瓣設計、修整組織厚度時謹慎對待。若不幸發(fā)生，應按壞死部位專門設計移行或轉(zhuǎn)移皮瓣加以修復。

3.4 腦脊液漏 人工耳蝸植入后出現(xiàn)腦脊液漏的原因可能有：作骨坑時，坑底破損，傷及腦膜；Mondini畸形“井噴”；磨除骨化耳蝸過深而穿入內(nèi)聽道等。一旦出現(xiàn)腦脊液漏，應及時處理?？上冉?jīng)腰椎穿刺放置引流管，通常可促使腦脊液破漏處愈合。若引流數(shù)日仍無效，需開放傷口作手術修復。

腦脊液耳漏臨床表現(xiàn)常為腦脊液鼻漏。腦脊液自漏出處經(jīng)中耳、咽鼓管至鼻咽，再由前鼻孔流出。因術后頭幾天患者多取臥位或半臥位休息，腦脊液多從鼻咽流向咽部，或被吞咽而不知曉有腦脊液下流，或在睡夢中誤咽嗆入氣管，引起陣發(fā)性咳嗽。

小兒Mondini畸形在術前就可有腦脊液耳漏。其中有個別患兒的腦脊液耳漏是腦脊液吸收功能不良的補償“機制”。若修復其瘺孔會導致顱內(nèi)壓惡性增高。所以，對Mondini畸形腦脊液耳漏修補后，應密切觀察是否有術后頭痛、惡心及噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。這種并發(fā)癥的唯一治療方法是作腦脊液內(nèi)引流。內(nèi)置引流管可能是終身永久性的。這點必須向家屬闡明。

3.5 平衡障礙 人工耳蝸植入后很少出現(xiàn)眩暈、平衡失常和眼球震顫。出現(xiàn)率不到1%。這可能是因為人工耳蝸電極極陣布置在耳蝸鼓階，遠離前庭器之故。大多數(shù)重或極度聾患者的前庭功能很差或已喪失，人工耳蝸電極植入的刺激不能引起前庭反應。所以，人工耳蝸植入并發(fā)前庭反應的多只見于尚有殘余聽力，其術前前庭功能檢查有明顯陽性反應的患者。

在切開耳蝸作成鼓階小窗時，應嚴格禁止用直徑較大的吸引管進入鼓階內(nèi)去吸取液體或骨屑。這可能是損傷尚保存功能的前庭的主要原因。若需觀察鼓階而必須吸去過多液體，可用直徑小(至少比小窗直徑小1/2)的吸引器慢慢去吸取。

3.6 顱內(nèi)并發(fā)癥 人工耳蝸電極植入內(nèi)耳導致迷路感染再繼發(fā)腦膜炎的并發(fā)癥極為罕見。若發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥可能是電極極陣纜或其載體消毒不嚴所致。發(fā)生這種意外應將人工耳蝸植入部分全部取出，否則感染將不易控制。

4 人工耳蝸植入后處理

與其他力學植入物(人工聽骨、人工鐙骨、外鼻填充物等)不同，人工耳蝸作為人工感覺器官植入人體后，還需重要的術后處理才能啟動和發(fā)揮人工耳蝸植入的作用。人工耳蝸植入后處理主要有兩方面：人工耳蝸啟動和人工耳蝸植入康復。

4.1 人工耳蝸啟動 切口愈合后2～4周就可啟動人工耳蝸，這一啟動過程可稱為人工耳蝸裝置內(nèi)、外部分的無線聯(lián)通。無線聯(lián)通的第一步是決定刺激模式。每一個通道為作用電極配一個接地電極。早期研究認為若言語處理濾帶多而窄，可豐富頻率特性，達到可高度專一地刺激耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元各頻率區(qū)，從而提高言語識別力。若電流散布過廣，會興奮大群神經(jīng)元而模糊頻率特性。因此，都在耳蝸內(nèi)電極極陣中選一個作用電極和一個接地電極。這一個接地電極可與作用極相鄰，也可以與作用極相隔一兩個電極或相隔更遠。這種刺激模式稱為“雙極+1”，“雙極+2”等表示?！?1”是配相鄰第一只電極作接地電極?！?2”是從作用極旁第一只電極數(shù)起第二只電極作接地電極，即相隔一只電極。

以上雙極模式是憑直覺想像中最有效、可豐富頻率特性的刺激模式。但多年實踐經(jīng)驗表明，這一種模式的效果有時不如單極刺激模式。單極刺激模式是耳蝸內(nèi)各電極配耳蝸外電極或耳蝸內(nèi)共用電極接地。這種模式可使每次刺激有廣泛的電流傳布至耳蝸。耳蝸外接地電極另用專線配置在刺激器/接收器上。

每一位人工耳蝸植入患者的裝置都需個別被安排程序。每一個作用電極按刺激后產(chǎn)生的聽閾級、最適響度級和不適響度級分配電流強度。由于這要一只只作用電極去試，是一項比較費勁的工作。在成人需要幾個小時才能完成。測量閾級和最適響度級可設定各電極刺激電流的動態(tài)范圍內(nèi)，使所有聽信號都落在這一范圍內(nèi)，所有信號頻率帶可用軟件分配至各配對電極。在語前聾兒童，程序編排更復雜，往往要花幾天時間才能完成。目前，對語前聾兒童已有客觀編程的技術可用。這類客觀技術有神經(jīng)反應遙測技術(NRT)、鐙骨肌反射評估和ABR評估。

NRT是用射頻遙測技術測量聽神經(jīng)動作電位。這與較早使用植入部分內(nèi)置電路阻抗的遙測技術不同。遙測神經(jīng)動作電位可客觀獲知植入部分誘發(fā)的生理反應。NRT可在術中和術后使用。誘發(fā)聽神經(jīng)動作電位給出的電流刺激強度可用作語音處理器的言語目標設置。通過語音響度舒適設定和NRT閾的關系研究，及根據(jù)行為聽力閥和舒適響度與NRT閾相關研究，導出校正系數(shù)。校正系數(shù)對極陣內(nèi)所有電極是一樣的，從而可以繪出各電極的行為編排程序。目前，校正系數(shù)已精確確定，現(xiàn)已應用于NRT測圖，兒童程序編排用NRT測圖可相當精確地繪出。

電ABR也是一種客觀檢測技術。從ABR平均閾可知平均舒適級，但個體差異性比較大。

鐙骨肌收縮可在術中用言語處理器高強電流刺激測得。由電刺激誘發(fā)的這種鐙骨肌反射稱為電鐙骨肌反射。電鐙骨肌反射的鐙骨肌收縮可在術中被直接觀察到。這種用直接觀察方法去測知聽反應的方法專稱為可視電鐙骨肌反射試驗。當然，電鐙骨肌反射也可用常規(guī)導抗測聽記錄到。對電鐙骨肌反射是出現(xiàn)在不適響度級還是舒適響度級的問題曾有過擔心，但實踐證明，電鐙骨肌反射閾與最適響度級相關。

4.2 人工耳蝸植入康復 人工耳蝸植入后的聽覺和言語功能的建立或恢復的程度和速度，在相當大的程度上，依賴于康復。尤其是對語前聾兒童，術后康復起到了兒童是否肯學用人工耳蝸的關鍵作用?？祻偷乃俣葌€體差異比較大。發(fā)生差異的原因多種多樣。最明顯的是，語后聾和聾史短的成人，康復速度要快于語前聾成人。聽覺言語康復是一門學問，而人工耳蝸植入后的聽覺言語康復更是特殊的專業(yè)。即使對言語-語言病理學家來說，也需要添加在人工耳蝸植入康復方面的新認識和新技能。對耳外科醫(yī)師來說，人工耳蝸植入康復是一個陌生的領域，但對于它的作用應很重視。雖然不需要具體涉足，卻應有一基本了解。

聾兒言語康復應實行聽覺口語法，并在安靜環(huán)境中，一對一，遮口進行教學。聽覺口語法要求將聽覺、語言、認知、說話依其自然發(fā)展的程序，在有意義的情景中通過會話實現(xiàn)互動。讓聽覺障礙兒童學習傾聽、說話、語言。發(fā)展聽覺口語法要十分注意聽覺的應用和口語的表達能力。

兒童聽覺口語教學宜在實際情景中進行，故應設置情景教室，每間教室配有家庭生活環(huán)境設施和教學設備，能自然引導每個受訓聾兒的教學活動?？蔀榧议L提供完整的家用聾兒康復資料，供反復模擬訓練用?？祻椭行膽溆性O備齊全的測聽室，可為聾兒提供詳細的聽力檢測分析。聽力室及語訓教室進行降噪處理。配置吸引不同年齡兒童的趣味教具。安排專業(yè)醫(yī)師和聽力師為家長進行醫(yī)療和聾兒康復知識的咨詢。

兒童植入人工耳蝸后，尚不能自然產(chǎn)生聽懂言語和交流技能。術后康復是關鍵，對于牙牙學語的兒童更為重要。

語后聾的兒童生成言語速度甚快，效果驚人，同成人語后聾相仿。語后聾康復需時短，重在交流策略，康復所需做的只是：從人工耳蝸所得的新感知與已存在的語言代碼對位，而語前聾兒童植入后必須用人工耳蝸信息去產(chǎn)生新代碼。對語前聾兒童植入者要解決三個問題：聽、說和語言?？祻筒呗躁P鍵是：發(fā)展全面交流技能，而不是孤立地教聽、教說和教語言，這稱謂綜合療法即交流四項技能：聽、說、語言和理解在康復中交織運用。四項技能必須同步進行。

4.2.1 助聽兒童(用助聽器兒童)和植入兒童(植入人工耳蝸兒童)的類似性和差異性 兩者類似性：聽覺學習次序相同；元音感知大于輔音感知，發(fā)輔音的位置難確認，個體差異大，背景噪聲干擾大，均存在控制不了的多種因素(兒童智力、聽覺神經(jīng)元存活狀況、個性——自信心、外向性格、愿望等)。

兩者差異性：聽覺察知植入兒童在幾小時或幾天內(nèi)就能明確，而助聽兒童要經(jīng)過幾個月訓練才弄得清；高頻輔音植入兒童能聽到，而助聽兒童卻不能；植入兒童有電誘發(fā)動態(tài)范圍狹小問題；順勢學習植入兒童強過助聽兒童。順勢學習是指在日常生活中順應時勢、不經(jīng)心的、無規(guī)定指標的言聽學習。順勢學習?？墒箖和@得最有效、最及時的言語效果。

4.2.2 聽覺康復教學原則

1)重在家教(父母為主、家庭環(huán)境)。

2)言語獲得來自聽覺技能。

3)全面醫(yī)治觀點：互動、聽覺、接受性語言和表達性語言技能。

此計劃尤其適用于3歲以下的植入人工耳蝸兒童。3歲以下兒童的課程應該是少結(jié)構(gòu)、無定形而多由父母照顧。

4.2.3 教學方法注意點

1)聽第一(若幼兒以視覺獲知信號就沒有動機要聽)。

2)留神聽(從“看”轉(zhuǎn)移到“聽”)。

3)提供不喧鬧的傾聽空間(因為聲音難以從紛亂的噪聲背景聲中“揀出”)。提供聲學精要部分(強調(diào)關鍵詞)。

4)利用視覺判識(詞物直接聯(lián)系)。

5)講慢點(慢速，“一點點”說)。

6)給予一定的腦處理時間(理解言語是復雜的多步驟進程)。

4.2.4 “溫室效應”危險

“溫室效應”是指專注性的強化操練具有反效果。此詞是Robbin(1994年)使用的，是指孤立、結(jié)構(gòu)性的傾聽行為反而排斥其他方面的交流技能，使聽覺生成和整體交流能力不協(xié)調(diào)。這是因為：

1)強調(diào)只求分辨音而不求懂義。

2)強調(diào)演習任務資料而不能夠在非演習環(huán)境下聽懂。

3)強調(diào)死記硬背，不能推演。例如：不能天天早上演練一個固定不變的句子，如“今天天氣怎么樣？”，應該在家里、學校里開展順勢學習。

4.2.5 如何降低溫室效應

1)總體(global)聽活動和個別聽活動在治療中交替進行?？傮w聽用超語段信號，而個別聽是細化信號反復聽。個別聽分量不超過治療量1/2。

2)既建立傾聽常規(guī)，又監(jiān)控性地改變常規(guī)。如不能天天一見面就對兒童說，“掛你的外衣”，這樣他可能不是聽懂話，而只是照一種常規(guī)要求去做。應該改說“把書包放在抽屜里”或者“把你的同伴的外衣掛上”。

3)盡早使用開放設置詞句，不必要求精通閉合設置詞句再學開放設置詞句。

4)降低閉合組詞句傾聽的預知度，例如：四件物品中任選一項，可數(shù)次令兒童選其中之一，中間插入不是四件物品的一個，若未說對，可呼兒童姓名或其他已熟悉詞代替此插入物，或靜待兒童反應。

5 人工耳蝸植入效果

根據(jù)現(xiàn)有資料從行為測聽、言語接受和表達能力等檢查結(jié)果來看，人工耳蝸植入的效果如下。

5.1 語后聾成人人工耳蝸植入效果 人工耳蝸植入效果與系統(tǒng)類型有關，單通道系統(tǒng)已不再使用。目前已普遍應用多通道系統(tǒng)，其效果個體之間差異性相當大，這與植入時年齡、極重聾起病年齡、聽感覺剝奪年數(shù)、聽神經(jīng)存活程度和個體認知能力等多種因素有關。

由于人工耳蝸科技進步，如高功能集成電路、數(shù)字信號處理和出色的言語處理方案等，術后效果有明顯進步，如Nucleus22型SPEAK言語處理方案就比原來的MPEAK言語處理方案效果提高20%～80%。而且經(jīng)過短時期使用，對開放設置言語認知力有明顯提高。Nucleus22型SPEAK開機使用兩三周，單音節(jié)詞得分19.2%，詞句得分53.5%。使用6個月后，單音節(jié)詞可達30.5%，語句得分74.4%。其中38%患者語句認知得分達90%，僅個別病例得分低于10%。使用Clarion人工耳蝸產(chǎn)品結(jié)果也相近。Clarion系統(tǒng)1.0版本植入9個月后單音節(jié)詞得分37.2%，語句認知達61.5%。有的學者報道使用6個月后，得分分別為32%和72%。對于Clarion言語處理SAS版本和CIS版本植人患者效果好的各占1/2。

值得注意的是Nucleus24系統(tǒng)人工耳蝸，采用版本是ACE方案，對術前助聽開放設置語句辨認力低的患者植入后，對開放設置的詞和音素可從術前2%～10%提高到40%～80%。Nucleus耳戴式ESPrit言語處理器的效果和體佩式Sprint效果也相等，無論在安靜或噪聲環(huán)境都一樣。MEL-ELCOMBI40+句理解力平均可>85%?？傊?，對于語后聾，多數(shù)可獲得高分開放設置言語認知，但個體差異較大。

5.2 兒童人工耳蝸植入效果 無論是Nucleus型號，還是Clarion、COMBI40型號，對兒童都可提供重要的聲音信息，從而發(fā)展他們的聽覺技能。兒童植入人工耳蝸可先發(fā)展聽力，再幫助他們學習語言和口述言語，達到人際間聽說溝通的目的。

影響效果的因素有：植入時的年齡、聽覺剝奪時間的長短、家庭的支持、教育狀況和康復師指導質(zhì)量等。無論是語前聾兒童還是語后聾兒童，植入人工耳蝸后，比他們術前用助聽器封閉設置得分明顯提高。許多耳蝸植入兒童還可有開放設置詞和語句認知。但這個過程比成人語后聾要長得多，有的兒童需要幾年時間才可達到相近或相同水平。兒童植入人工耳蝸的年齡是預期效果的重要因素。有的兒童原來使用MPEAK方案后改用SPEAK方案，言語感知力得到進一步提高，而且在噪聲背景下效果不受明顯影響。用6個月后，開放設置語句認知從20%提高到77%。這說明早聾幼兒改用先進的言語處理方案，可從較先進的言語處理方案獲得更多的言語處理信息。以后隨人工耳蝸言語處理方案的更新?lián)Q代，不斷改善聽覺效果。

將來人工耳蝸的設計應該是：體內(nèi)植入裝置能夠接受體外言語處理器的多種言語處理方案和將來新設計的言語處理方案。作者負責的國產(chǎn)人工耳蝸研制在工程上已可基本滿足這一要求。早期植入人工耳蝸的兒童未通過康復訓練，在自發(fā)生成語言方面也有改善。他們在言語和交流溝通方面的進步比同級耳聾兒童使用助聽器的要迅速，甚至和正常聽力兒童相仿。所以，據(jù)估計，植入人工耳蝸的兒童中有89%～95%全天使用人工耳蝸，5%～11%大部分時間使用人工耳蝸，棄用人工耳蝸的極其個別。

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

試題7.答案：C。在角膜映光法檢查時，如果出現(xiàn)斜視，角膜反光點會出現(xiàn)在偏斜的對側(cè)方向。例如：在內(nèi)斜患者，反光點會靠近瞳孔緣顳側(cè)。這是一種有用的檢查方法，尤其是對于溝通障礙或者不合作的患者，該方法也可以快速有效地分辨假性斜視和真性斜視。但是角膜映光法只能用于粗略地估計偏斜度數(shù)。參考書籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

試題8.答案：D。內(nèi)直肌，下直肌和下斜肌均受動眼神經(jīng)下支支配。動眼神經(jīng)上支支配上直肌和提上瞼肌。參考書籍Remington LA. Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier Health Sciences， 2004。

試題9.答案：A。 Sherrington交互神經(jīng)支配法則是指一條眼外肌收縮的同時伴隨著拮抗肌等量的神經(jīng)沖動減少。例如：神經(jīng)沖動使外直肌收縮時會同時自動引起內(nèi)直肌松弛。參考書籍Remington LA. Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier Health Sciences， 2004。

試題10.答案： D。順規(guī)散光在垂直方向曲率最陡，即散光軸在180度方向。參考書籍Remington LA. Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier Health Sciences， 2004。

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email：fjswzm@gmail.com)

2014-09-19)