張衛(wèi)華王斌勝*

（1 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2 山東省菏澤市鄄城縣人民醫(yī)院，山東 鄄城 274600；3 濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

某縣醫(yī)院急性有機(jī)磷中毒治療的研究進(jìn)展

張衛(wèi)華1，2王斌勝3*

（1 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2 山東省菏澤市鄄城縣人民醫(yī)院，山東 鄄城 274600；3 濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

急性有機(jī)磷中毒；治療；進(jìn)展

急性有機(jī)磷中毒（acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP）是我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，約占急性中毒的70%～80%，尤其是廣大農(nóng)村，隨著農(nóng)藥的廣泛使用，其發(fā)生率仍在增加。其特點(diǎn)是發(fā)病急、變化快、病死率高。該病的發(fā)病原因和機(jī)制是有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后和血清膽堿酯酶（ChE）結(jié)合，形成磷酸化ChE，抑制ChE活性，特別是乙酰膽堿酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿大量積蓄，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。目前臨床上多采用迅速?gòu)氐浊宄疚?、?yīng)用特效解毒劑和對(duì)癥處理等綜合治療?，F(xiàn)將有關(guān)AOPP治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 迅速?gòu)氐浊宄疚?，防止毒物再吸?/h2>

AOPP的患者應(yīng)立即脫離中毒環(huán)境?？诜卸菊哂们逅?、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或1∶5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胄，直至洗清為止。對(duì)于口服者，盡早洗胃是救治有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵措施，有報(bào)道顯示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中預(yù)后不良者約20%與未徹底洗胃有關(guān)，因此目前多主張對(duì)于口服量大、病情危重患者需要反復(fù)多次洗胃[1]。皮膚污染者，迅速脫掉衣服，徹底清洗皮膚及毛發(fā)。眼部污染者可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。許多研究表明，在洗胃的基礎(chǔ)上給予導(dǎo)瀉，可有效地清除已進(jìn)入患者體內(nèi)但尚未吸收的毒性成分，減少對(duì)ChE活力的影響，從而縮短達(dá)到阿托品化的時(shí)間和減少用藥劑量，并從而減輕中毒的臨床表現(xiàn)[2]。目前臨床上常用的導(dǎo)瀉劑有硫酸鎂、聚乙二醇散、甘露醇。

2 特效解毒劑

AOPP發(fā)病急，進(jìn)展快，因此特效解毒劑的應(yīng)用需早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)。特效解毒劑分為兩類：一類是抗膽堿藥物，如阿托品、鹽酸戊乙奎醚等，二類是膽堿酯酶復(fù)能劑，如碘解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷等。阿托品是常用的抗膽堿藥物，是搶救有機(jī)磷中毒患者的經(jīng)典藥物，其具有阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器中的乙酰膽堿毒蕈堿型受體，對(duì)緩解毒蕈堿癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效[3]。膽堿酯酶復(fù)能劑不僅能復(fù)活磷酰化酶，還能直接對(duì)抗有機(jī)磷所致肌無(wú)力、肌麻痹等。傳統(tǒng)上治療AOPP多給予阿托品和氯磷定解毒，根據(jù)病情調(diào)整用藥計(jì)量和用藥間隔時(shí)間。阿托品的使用原則是：早期、適量、迅速達(dá)到阿托品化，阿托品化的指標(biāo)是皮膚干燥、口干、心率加快達(dá)90～100次/分，瞳孔較前擴(kuò)大并不再縮小，顏面潮紅，肺部啰音顯著減少或者消失，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。但由于阿托品在體內(nèi)的半衰期約2 h，單次給藥作用短暫，需反復(fù)持續(xù)間斷用藥，由于用藥劑量不易掌握，極易發(fā)生阿托品中毒。因此目前臨床上已不再將阿托品化的后四項(xiàng)指標(biāo)作為推薦的判別必備標(biāo)準(zhǔn)，但仍可作為一種早期的參考指標(biāo)。達(dá)到阿托品化后應(yīng)逐漸減少藥物劑量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間，直至AchE活力持續(xù)在正常的60%以上，臨床表現(xiàn)完全消失，才可停藥觀察[4]。最近研究表明，鹽酸戊乙醚作為一種新型的選擇性的抗膽堿受體阻斷藥，可選擇性作用于M受體亞型，對(duì)心率無(wú)明顯影響，并可解除血管平滑肌和氣管平滑肌的痙攣，降低外周血管阻力和心臟前負(fù)荷，減輕氣道內(nèi)腺體分泌。具有有效劑量小，作用時(shí)間更長(zhǎng)，不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)[5]。在對(duì)比阿托品治療AOPP的臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，鹽酸戊乙醚在給藥次數(shù)、藥物中毒率、臨床癥狀消失時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于阿托品[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)[7]，在對(duì)比鹽酸戊乙醚和阿托品治療AOPP時(shí)，鹽酸戊乙醚治療組血清CK-MB和cTnI下降程度明顯優(yōu)于阿托品組。提示鹽酸戊乙醚可顯著改善AOPP中毒患者的心肌損害。由于鹽酸戊乙醚上述優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞。在膽堿酯酶復(fù)能劑中，由于氯解磷定使用方便、安全、高效，常作為首選藥物。大量研究表明，早期足量應(yīng)用復(fù)能劑使其迅速達(dá)到最佳的血藥濃度，發(fā)揮解毒作用，且以突擊量效果最佳[8]。鹽酸戊乙醚聯(lián)合氯解磷定治療AOPP根據(jù)中毒程度分別給予不同劑量肌注。首次給藥劑量，輕度：鹽酸戊乙醚1～2 mg；氯磷定0.5～1.0 g；中度：鹽酸戊乙醚2～4 mg，氯磷定1.0～1.5 g；重度：鹽酸戊乙醚4～6 mg，氯磷定1.5～2.0 mg。首次給藥30 min后查ChE活力，如主要癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)到60%以上，可停藥觀察。如主要癥狀未完全消失并且全血ChE活力仍低于50%，需再給予鹽酸戊乙醚首次用量的一半，并重復(fù)應(yīng)用氯磷定1.0 g。之后每1 h查1次ChE活力，根據(jù)中毒癥狀和全血ChE活力調(diào)整用藥。鹽酸戊乙醚一般使用總劑量：輕度中毒2.5 mg，中度中毒6 mg，重度中毒12 mg。

3 血液灌流

有機(jī)磷農(nóng)藥大多具有較高的脂溶性，以活性炭為吸附劑的灌流能讓溶解在血液中的物質(zhì)，尤其是小分子的外源性藥物、毒物吸附到活性炭上，能有效迅速的清除血液中的有機(jī)磷農(nóng)藥，恢復(fù)正常膽堿酯酶活力。近年來(lái)多數(shù)臨床醫(yī)師傾向?qū)χ匕YAOPP患者行血液灌流。阿托品與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用可提高治愈率、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。黃楊[9]等通過(guò)對(duì)灌流器的改進(jìn)，不但能吸附大分子脂溶性高的毒物，而且還能清除過(guò)量釋放的炎性介質(zhì)，這不僅可預(yù)防AOPP發(fā)展為MODS，還能降低患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)理論認(rèn)為，口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是熱毒之藥入胃，侵蝕灼傷胃膜，絡(luò)傷血溢，迫血妄行，瘀血內(nèi)停，新血不能歸經(jīng)而外溢，終至臟腑功能衰竭，甚至危及生命[10]。AOPP的中醫(yī)辨證為“陽(yáng)明腑實(shí)證”，在治療上宜通腑瀉熱，攻積導(dǎo)滯。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于AOPP患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥解毒三聯(lián)序貫療法洗胃效果顯著，表明該方法能最大限度地減少毒物吸收，可有效地避免AOPP的反跳現(xiàn)象發(fā)生[11]。大黃是一種傳統(tǒng)的中草藥，藥理研究證實(shí)，大黃的主要化學(xué)成分是大黃酚、大黃酸等蒽醌衍生物，其可直接作用于腸道平滑肌，不被阿托品等藥物阻斷，能刺激腸道黏膜反射性地增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)而導(dǎo)瀉。同時(shí)大黃具有清除氧自由基，減少中毒時(shí)炎性因子生成，降低炎性因子所致MODS發(fā)生[12]。

5 對(duì)癥治療

AOPP主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。因此，對(duì)癥治療的重點(diǎn)是維持正常的心肺功能。呼吸衰竭需立即吸氧，必要時(shí)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣可大大降低重癥AOPP的病死率，改善患者預(yù)后[13]；休克時(shí)給予升壓藥；腦水腫時(shí)可用脫水劑、糖皮質(zhì)激素和亞低溫治療；心律失常者可按心律失常的類型及時(shí)合理選擇抗心律失常藥，胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

6 展望

雖然臨床上對(duì)于AOPP的診治已總結(jié)出許多經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)此癥的認(rèn)識(shí)仍需不斷加深。我們相信，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及研究人員的積極探尋，在合理應(yīng)用抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥等其他治療手段，采取個(gè)體化、規(guī)范化的診治，最終必將降低AOPP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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