朱雪華

（上海市靜安區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200000）

處方監(jiān)督管理工作中遇到的問題與建議

朱雪華

（上海市靜安區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200000）

為加強處方開具、調(diào)劑、使用和保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《處方管理辦法》等相關法律法規(guī)，對轄區(qū)內(nèi)門診部（含）以上的醫(yī)療機構開展了處方監(jiān)督檢查。隨機抽取轄區(qū)內(nèi)門診部（含）以上的醫(yī)療機構34家，抽查被查醫(yī)院100張?zhí)幏剑ê魉帯⒅谐伤?、中藥飲片處方），同時檢查醫(yī)療機構落實處方點評制度，處方動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預，對超常處方醫(yī)師的處理，對麻醉和第一類精神類藥品的管理情況，以及規(guī)范書寫處方、藥師管理等情況。

處方監(jiān)督管理；問題；建議

為加強處方開具、調(diào)劑、使用和保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《處方管理辦法》等相關法律法規(guī)，對轄區(qū)內(nèi)門診部（含）以上的醫(yī)療機構開展了處方監(jiān)督檢查[1，2]。

1 基本情況

轄區(qū)內(nèi)門診部（含）以上的醫(yī)療機構共計70家，開具處方的醫(yī)療機構39家，督查開具處方的醫(yī)療機構34家，其中對8家二級以上（含）綜合性醫(yī)療機構進行了全覆蓋檢查。

2 檢查方法與內(nèi)容

隨機抽取被查醫(yī)院100張?zhí)幏剑ê魉?、中成藥、中藥飲片處方），其中麻醉和?類精神類藥品處方20張，病區(qū)醫(yī)囑單10張。對同時設有兒科和急診的醫(yī)療機構，抽查的兒科、急診處方不少于檢查處方總量的20%。重點檢查醫(yī)療機構落實處方點評制度，處方動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預，對超常處方醫(yī)師的處理，對麻醉和第一類精神類藥品的管理情況，以及規(guī)范書寫處方、藥師管理等情況。對存在問題的醫(yī)療機構進行追蹤復查、督促落實整改。

3 檢查結果

3.1 處方管理總體情況：①共計檢查了34家醫(yī)療機構3417張?zhí)幏剑ê樽硖幏?07張，兒科處方130張，急診處方75張，醫(yī)囑115份），合格處方2945張，不合格處方472張，書寫不規(guī)范470張，開具不規(guī)范0張 ，調(diào)劑不規(guī)范2張。②其中31家醫(yī)療機構均制定了處方點評制度，處方評價為每月1次，實施處方動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預，二級以上（含）綜合性醫(yī)療機構還對超常處方醫(yī)師進行了處理。③其中32家醫(yī)療機構藥房和醫(yī)務科均有醫(yī)師和藥師簽名或簽章留樣，配備具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。

3.2 麻醉和第一類精神類藥品的管理情況：①轄區(qū)內(nèi)共有21家醫(yī)療機構取得《麻醉和第一類精神類藥品購用印鑒卡》，進行了全覆蓋檢查。②其中5家醫(yī)療機構近3年未使用過麻醉和第一類精神類藥品，未查見麻醉處方。③通過對其余16家持有《麻醉和第一類精神類藥品購用印鑒卡》的醫(yī)療機構進行現(xiàn)場檢查，抽查麻醉處方407張。各醫(yī)療機構均能夠嚴格按著《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的規(guī)定，設有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員，配備有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施和管理制度。抽查的347張麻醉處方書寫規(guī)范，開具的劑量未查見超量情況，其中一家外資醫(yī)療機構開具的30張麻醉藥品和第一類精神藥品處方均為英文開具。

4 存在的問題

①在兩家外資醫(yī)療機構抽查的200張?zhí)幏骄鶠橛⑽臅鴮?，不論是外國醫(yī)師或國內(nèi)藥師簽名均為英文。②個別三級甲等醫(yī)院電腦開具的處方不打印，直接電腦傳送到藥房核發(fā)藥品。③個別醫(yī)療機構未建立處方點評制度，或有制度未開展處方點評。④個別醫(yī)療機構未登記醫(yī)師和藥師的簽名或簽章留樣，或登記的簽名或簽章不全，或醫(yī)師和藥師的簽名簽章留樣與實際開具的簽名簽章不一致。⑤麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施雖為雙人雙鎖，有些是形同虛實，尤其是夜間，藥房值班僅一人，雙人雙鎖不太容易實現(xiàn)。⑥其中3家醫(yī)療機構麻醉藥品和第一類精神藥品過期不能及時申請銷毀，銷毀記錄不完整。⑦其中2家醫(yī)療機構麻醉藥品和第一類精神藥品未能做到藥品入庫雙人驗收，出庫雙人復核。

5 思考與建議

5.1 根據(jù)《處方管理辦法》第二章第六條第四項的規(guī)定：藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。隨著國家支持社會辦醫(yī)療機構政策的出臺，會有越來越多的外資涌入國內(nèi)，因此加強對外資醫(yī)療機構規(guī)范使用中文也就顯得越來越重要，建議相關部門能夠出臺相應的配套政策。

5.2 根據(jù)《處方管理辦法》第二章第六條第（十二）項規(guī)定：處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案?！短幏焦芾磙k法》第三章第十條規(guī)定：醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。各醫(yī)療機構均應嚴格按著《處方管理辦法》的規(guī)定，建立完善院內(nèi)藥學部門留樣備查醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章。只有梳理完善醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章才能確保開具處方的醫(yī)師權限不被濫用和冒用。

5.3 根據(jù)《處方管理辦法》第四章第二十八條規(guī)定：醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應當核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳?。許多大的醫(yī)療機構尤其是三級醫(yī)療機構的醫(yī)師基本省略了打印出紙質(zhì)處方，也就不存在“經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效”這一步，因“法不責眾”也沒有進行行政處罰，這可能會一定程度影響法律法規(guī)的嚴肅性。因此建議相關部門能夠出臺相應的政策對這樣情況有著統(tǒng)一的解釋。

5.4 根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第五章第四十七條規(guī)定：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應當設立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應當設有防盜設施并安裝報警裝置；專柜應當使用保險柜。專庫和專柜應當實行雙人雙鎖管理。部分醫(yī)療機構因為人力資源受限，尤其夜班更是很難做到雙人雙鎖，招成了為了“雙人雙鎖”而“雙人雙鎖”的假象。并沒有達到立法者預期的目的。因此建議相關部門能夠修改這一條規(guī)定，維護法律的嚴肅性和適宜性。

5.5 2007年5月1日實施的《處方管理辦法》至今已有6年多（以下簡稱《辦法》），《辦法》的制定和不斷地完善，進一步加強了處方書寫質(zhì)量的管理，保障了患者的用藥安全、無誤，維護了患者的合法權益?！掇k法》在各醫(yī)療機構能普遍得到落實，對于促進合理用藥、安全用藥具有良好的保障作用，但仍需在實踐中不斷修訂和完善，以提高其可操作性。

5.6 成熟的電子處方運行應解決法律層面、診療與開具處方技術層面、電子信息技術層面、管理層面四個方面的問題?！掇k法》第二十八條規(guī)定：“醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應當核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳?。”這里指明為“普通處方”才能使用電子處方，那么兒科處方、急診處方、病區(qū)醫(yī)囑單能否使用電子處方。對于特殊處方（毒性藥品、放射性藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品、第二類精神藥品處方）按規(guī)定必須使用手寫處方。這里提到打印的處方格式與手寫處方一致，沒有提到處方顏色問題，很可能就是因只有普通處方才能使用計算機開具，就不存在處方顏色的問題。若兒科處方、急診處方也可使用電子處方，醫(yī)院在打印紙質(zhì)處方時如果節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源不使用彩色打印，那么就達不到以處方顏色起警示作用。當前，計算機信息化管理已成趨勢，各醫(yī)院計算機管理系統(tǒng)為局域網(wǎng)，用指紋或密碼識別進入醫(yī)師本人的處方系統(tǒng)，從藥房發(fā)藥窗口打印處方，打印的紙質(zhì)處方?jīng)]有醫(yī)師的手寫簽名。這樣，無論從處方真實性還是從處方完整性方面都不能完全得到保障，建議規(guī)范并統(tǒng)一醫(yī)院電子處方的醫(yī)師簽名形式。

5.7 《辦法》第二條規(guī)定：“處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單?！辈^(qū)用藥醫(yī)囑單納入處方管理，但有關規(guī)定尚有缺失。處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，并由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，但目前衛(wèi)生部對病區(qū)用藥醫(yī)囑單的標準格式?jīng)]有統(tǒng)一規(guī)定。在很多醫(yī)院，病區(qū)輸入醫(yī)囑后到藥房領藥時，只有病區(qū)領藥匯總單，而領藥匯總單上沒有每位患者的診斷、藥品用法用量、醫(yī)師手寫簽名等內(nèi)容，藥師發(fā)藥無法審核住院患者的用藥合理性，這些都需要得到進一步明確。

[1] 羅宏麗,王國俊,肖順林.基層醫(yī)院執(zhí)行《處方管理辦法》遇到的問題[J].中國藥業(yè),2010,19(22):63-64.

[2] 王曉蕙,謝軍,吳雪釵.處方管理辦法實施中存在的問題及建議[J].西南國防醫(yī)藥,2010,7(20):801-802.

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：1671-8194（2014）31-0370-02