厲 紅

（太倉市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 太倉 225001）

淺談快速康復(fù)外科護理在膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

厲 紅

（太倉市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 太倉 225001）

目的 探討快速康復(fù)外科護理理念在膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期護理中應(yīng)用。方法 配合醫(yī)師術(shù)前縮短禁食時間、不常規(guī)放置鼻胃腸減壓管、尿管；術(shù)中予保溫，減少補液；術(shù)后指導(dǎo)早期活動，早期經(jīng)口進食，加強術(shù)后止痛，引流管的合理使用及盡早拔除，完善健康宣教等。結(jié)果 好患者的健康教育，提高患者對FTS的認(rèn)知，重視術(shù)后早期活動，促進胃腸功能恢復(fù)。患者可在術(shù)后4～5 d出院。結(jié)論 減少了患者圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)，增加了患者的舒適度，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短了患者住院時間。

快速康復(fù)外科；膽管結(jié)石；圍手術(shù)期護理

近年來，在歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念[1]。快速康復(fù)外科護理（FTS）是用循證醫(yī)學(xué)的方法探討圍手術(shù)期護理措施，將原有的常規(guī)措施進行科學(xué)優(yōu)化改良，減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)[1]?，F(xiàn)正運用于多種疾病外科手術(shù)中，自2012年4月起我科也采用了康復(fù)外科護理理念在膽管結(jié)石圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管、早期進食、早期下床活動等，效果良好，報道如下。

1 手術(shù)前護理

1.1 心理護理。手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。護士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的宣教。

1.2 術(shù)前宣教。為了發(fā)揮快速康復(fù)外科的優(yōu)勢，在實施之前應(yīng)向患者介紹相關(guān)疾病圍手術(shù)期治療的知識。使患者及家屬了解并能很好配合一些圍手術(shù)期的處理措施。因為在快速康復(fù)外科中，一些圍手術(shù)期的處理措施與傳統(tǒng)的方法有很大的不同。有研究表明，大多數(shù)術(shù)后器官功能損害及并發(fā)癥與手術(shù)誘發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。充分的術(shù)前宣教有利于緩解壓力，穩(wěn)定情緒，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

1.3 術(shù)前禁食。常規(guī)要求術(shù)前12 h禁食、禁水?，F(xiàn)有研究表明，術(shù)前1 d的凌晨飲葡萄糖（12.5%）800 mL，術(shù)前2～3 h飲400 mL可以減輕患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[2]。糖水均加溫，防止冷飲引起患者胃腸道不適。

1.4 術(shù)前用藥。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后不長時間使用抗生素；不常規(guī)給予麻醉前用藥，針對高度緊張的患者，手術(shù)前夜給予安定，利于休息。

1.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備。膽管結(jié)石為腹部手術(shù)，傳統(tǒng)方法是是術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，以減少術(shù)中可能的腹腔內(nèi)污染。然而近年來的研究表明，術(shù)前進行腸道準(zhǔn)備不僅達(dá)不到以上目的，還會增加患者不適，導(dǎo)致腸道菌群的移位，水電解質(zhì)紊亂[2]。故術(shù)前無需進行腸道準(zhǔn)備。

1.6 術(shù)前訓(xùn)練。術(shù)前指導(dǎo)患者吹氣球、登樓梯進行體能鍛煉，增強體質(zhì)。若有吸煙史，術(shù)前戒煙。

1.7 術(shù)前置管。FTS理念認(rèn)為，安置胃管、尿管過程對患者本身就是不良刺激，會增加兒茶酚胺釋放入血，并影響術(shù)后早期活動[2]。故術(shù)前不常規(guī)置胃管、尿管。

2 手術(shù)中護理

2.1 術(shù)中保溫。術(shù)中保溫可使患者麻醉復(fù)蘇時間明顯縮短，減少手術(shù)室相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后康復(fù)快，縮短住院時間。方法有：提高室溫，使用保溫毯和保溫被，所有靜脈輸液和腹腔沖洗液均應(yīng)加溫，同時，減少液體輸入量。

2.2 術(shù)中控制補液量。有研究表明，減少補液量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間。

3 手術(shù)后護理

3.1 術(shù)后止痛護理。術(shù)后硬膜外止痛有利于患者早期下床活動，保護肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹，還可以有效的減少手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后使用疼痛尺評估評估患者疼痛程度，給予止痛措施緩解疼痛，如鹽酸哌替啶等嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛[3]。

3.2 術(shù)后飲食。待患者術(shù)后麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)時，給予口香糖咀嚼和多次少量飲水。鼓勵患者早期飲水、進食，盡早恢復(fù)進食。有研究表明，早期恢復(fù)正常飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口漏的發(fā)生率[4]。膽管結(jié)石術(shù)后患者第1天予清淡流質(zhì)，第2天予半流質(zhì)，如稀飯、軟面條等，以后逐漸恢復(fù)到正常飲食。

3.3 早期活動。長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白中氮的丟失，而且損害肺功能及組織氧合，也增加了靜脈血栓發(fā)生的危險。鼓勵患者早期活動，可促進腸功能的恢復(fù)。應(yīng)想方設(shè)法增加患者術(shù)后的活動，其中充分的止痛是保證患者早期下床活動的前提，術(shù)后疼痛的評估尤為重要，適時評估及時給予止痛措施。膽管結(jié)石患者麻醉清醒6 h后鼓勵患者下床適量活動，術(shù)后第1天下床活動2～3次，活動量以患者不感疲勞為宜。以后每天活動量逐漸增加。

3.4 抗生素的應(yīng)用。術(shù)前或術(shù)后使用1次抗生素，在手術(shù)中切除組織時，切口周圍被污染的組織中局部已有足夠的抗生素殺滅或抑制病菌生長，已達(dá)到了預(yù)防感染的目的[5]。

3.5 管道護理。FTS提倡不用或少用各類引流管，引流管明顯地影響患者術(shù)后活動，增加患者術(shù)后的康復(fù)的心理障礙。膽管結(jié)石手術(shù)患者必要時放置胃管、尿管，手術(shù)開始時放置，手術(shù)結(jié)束后立即拔除或在術(shù)后24 h內(nèi)拔除。

4 出院宣教

快速康復(fù)外科理念中一個重要的結(jié)果是縮短住院時間，所以要有計劃的有標(biāo)準(zhǔn)的制定出院，及時告知患者，這樣可以減少再住院率，提高患者安全及滿意度。膽管結(jié)石的患者術(shù)后多帶有T管回家，詳細(xì)的出院宣教及出院后的隨訪也是必要的；做好出院患者飲食、活動、管道、傷口等方面的宣教，運用口頭、演示、紙質(zhì)文字等宣教方式進行，宣教后及時評價，定期電話隨訪。

5 討 論

FTS的圍手術(shù)期處理是多種有效措施組合產(chǎn)生的協(xié)同作用，是相互聯(lián)系和相互促進的，最終目的是使患者能減少圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)，使各個器官功能加快康復(fù)[6]。是符合當(dāng)前外科學(xué)發(fā)展趨勢。膽管結(jié)石圍手術(shù)期護理中FTS理念體現(xiàn)在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保溫、術(shù)后康復(fù)活動等措施中。護理要點是：做好患者的健康教育，提高患者對FTS的認(rèn)知，重視術(shù)后早期活動，促進胃腸功能恢復(fù)?；颊呖稍谛g(shù)后4～5 d出院。護理人員也應(yīng)積極配合FTS膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的優(yōu)化措施，從而促進患者的康復(fù)，提高護理工作的質(zhì)量。只有充分細(xì)致、靈活應(yīng)用各種護理措施，才能收到良好效果

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