郭 韻*

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝臟外科，江蘇，南京 210029）

肝移植術后并發(fā)鮑曼不動桿菌感染患者的原因分析與護理對策

郭 韻*

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝臟外科，江蘇，南京 210029）

目地 探討本科肝移植術后鮑曼不動桿菌感染患者的原因與護理對策，提高患者的治愈率。方法 回顧性分析2012年1月至2014年3月本科室10例肝移植術后鮑曼不動桿菌感染患者的臨床資料，采取綜合的護理方法，重視基礎護理，嚴格落實消毒隔離護理，加強呼吸道管理及維護，合理使用抗生素，有效控制感染流行。結果 進行肝移植術后鮑曼不動桿菌感染患者的原因分析，選擇科學有效的護理措施。結論 肝移植患者自身原因及術后抗生素、免疫抑制劑的應用、各種侵入性監(jiān)測及治療的實施均會發(fā)生鮑曼不動桿菌感染，必須采取有效的護理措施，促進患者恢復。

肝移植；鮑曼不動桿菌；感染；護理

近年來，隨著肝臟移植技術的日趨成熟，肝移植術為許多無法醫(yī)治的終末期肝病患者帶來了新生。但移植術后嚴重的并發(fā)癥（如排斥反應、肺部感染等）降低了患者的生存率。有研究報道，肺部感染引起的病死率高達36%～60%[1]。鮑曼不動桿菌為需氧革蘭陰性桿菌，為人體正常的菌群，屬條件致病菌，其感染部位最常見于下呼吸道。美國聯(lián)邦感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）和我國醫(yī)院感染原菌耐藥監(jiān)測資料顯示，鮑曼不動桿菌（ancinetobacter baumanii）在醫(yī)院感染中占第4位[2]。隨著臨床廣譜抗生素的應用，該藥的多重耐藥現(xiàn)象日漸嚴重，鮑曼不動桿菌作為條件致病菌繼發(fā)肺炎的病例明顯增加，所以，在診治和護理方面存在一定的難度。我們對我科近2年來收治肝移植患者108例中發(fā)生醫(yī)院獲得性耐藥鮑曼不動桿菌感染10例患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2014年3月在我科行肝臟移植并有完整術后隨訪資料的108例患者，男76例，女32例。平均年齡45.9歲。其中住院期間移植術后經痰培養(yǎng)陽性確診為鮑曼不動桿菌醫(yī)院獲得性感染患者10例，均為肺部感染。其中男7例，女3例，感染例為9.26%，其中合并熱帶假絲酵母菌感染1例。

1.2 病原學監(jiān)測：在流行病學調查的基礎上，采用一次性專用采痰器采集患者呼吸道分泌物進行細菌學檢驗，標本無污染，對陽性患者進行細菌種類鑒定。

1.3 治療方法：10例患者均按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》（2003）和《關于加強多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008）進行感染病例診斷和管理。對于明確診斷者給予單人病房隔離治療，并根據藥敏實驗結果選擇敏感抗生素控制感染，同時加強營養(yǎng)支持等綜合治療。

1.4 結果：通過一系列的隔離措施，經過精心的治療與護理，10例鮑曼不動桿菌感染患者痰培養(yǎng)結果轉陰，感染得到控制，本病區(qū)同一時期未發(fā)生新的感染。

2 移植術后感染此菌的危險因素分析

2.1 患者本身的原因：肝移植患者大多有嚴重的基礎疾病，如各種慢性重癥肝炎、長期低蛋白血癥，嚴重貧血、白細胞減少等。加上肝移植手術的創(chuàng)傷，術后長期臥床，大量使用激素和免疫抑制劑，使患者抵御感染能力更低下[3]。故誘發(fā)條件致病菌成為重要的感染因素。

2.2 藥物的使用：肝移植患者在圍手術期大量廣譜抗生素的應用，術后免疫抑制劑的應用，大劑量激素的沖擊療法，導致體內菌群失調，使得各種致病菌有機可趁。

2.3 各種侵入性監(jiān)測及治療的實施：移植術后所使用的有創(chuàng)監(jiān)測及治療，如靜脈高滲營養(yǎng)、留置胃管，尿管、胸腹腔引流等都可能為細菌的侵入打開了門戶，破壞了機體的防御功能，極易引起機體相應部位的感染。

2.4 醫(yī)療相關因素：病室相對封閉，缺乏對流空氣，飛沫污染周圍環(huán)境；醫(yī)護人員對鮑曼不動桿菌缺乏了解，手衛(wèi)生制度執(zhí)行不嚴格，消毒隔離措施不到位。因此，很容易導致交叉感染。

3 護理對策

3.1 嚴格落實消毒隔離護理

3.1.1 加強科室的規(guī)范管理：我科為移植病房，是醫(yī)院多重耐藥菌感染的高發(fā)區(qū)域，醫(yī)護人員應加強醫(yī)院感染知識教育，強化無菌觀念，知曉正確的上報流程，采取及時有效的預防措施。

3.1.2 嚴格實施接觸隔離：感染患者立即實施隔離，安置于單人病房并控制其活動范圍，按照特殊感染案例進行床邊隔離，做好特殊隔離標記。限制探視人數(shù)，做好家屬的宣教和指導。使用專用的診療器械，最后進行終末消毒。床單元每天用2000 mg/L含氯消毒劑[4]擦拭，做到一床一巾一消毒，病房通風3次/天。使用一次性痰杯，對感染鮑曼的患者產生的所有一次性醫(yī)療廢物，接觸過體液的物件，單獨用雙層黃色廢物袋并作好標記進行處置[5]。

3.1.3 重視手衛(wèi)生管理：醫(yī)務人員手部消毒不嚴常常是導致交叉感染的重要因素之一，應加強醫(yī)護人員的手部消毒及效果檢測。嚴格使用流動水六步洗手法，使用一次性擦手紙。在醫(yī)療護理操作期間切實落實手消毒，床邊配置免洗手消毒措施，同時也做好家屬的手衛(wèi)生管理，防止交叉感染的發(fā)生。

3.2 重視基礎護理：基礎護理在移植病區(qū)的地位尤為重要，病房溫濕度適宜，溫度18～22 ℃，濕度50%～60%。保持床單元清潔平整、無屑；每日早晚行溫水擦浴，定時2 h翻身叩背1次，并及時評估患者的皮膚情況。肝移植患者抵抗力低下，口咽部的正常菌群在內環(huán)境失衡的情況下很容易向下呼吸道移位造成肺部感染，對于感染鮑曼的患者可以選用銀離子漱口液、5%碳酸氫鈉液交替漱口，尿道口用碘伏消毒液消毒。

3.3 呼吸道管理及維護：感染鮑曼不動桿菌的后痰液黏稠不易咳出，筆者的體會是：①術后早期拔出氣管插管，麻醉清醒后抬高床頭30°～45°。②鼓勵并指導患者正確深呼吸，有效咳嗽，鼓勵患者少量多次飲水，保證攝入足夠的水分。遵醫(yī)囑加強霧化吸入3次/天，以稀釋痰液幫助其排出，必要時吸痰。③定期做痰病原學培養(yǎng)。

3.4 各種引流管的護理：記錄各引流道的留置時間，保持各引流管固定通暢，防止引流管折疊、受壓或脫落。禁止隨意抬高引流管，以免回流造成逆行感染。嚴密觀察引流的顏色、量及性質，定時每日更換引流裝置并注意無菌操作，預防各導管的相關性感染。嚴密觀察患者腹部切口有無滲液及滲血情況，保持敷料干燥。

3.4 合理使用抗生素及免疫抑制劑：及時留取患者的痰液及分泌物進行細菌培養(yǎng)，根據藥敏結果及時調整抗生素，選擇有效且低誘導耐藥的藥物。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應了解藥物的半衰期及其后效應，正確掌握給藥方法，做到合理給藥，指導患者準確服用免疫抑制劑，定期監(jiān)測血藥濃度，避免藥物濃度過高引起感染特別是肺部感染。

3.5 提供營養(yǎng)支持，增加抵抗力：本組病例顯示：，鮑曼感染患者胸腹水量多者血白蛋白顯著低于未發(fā)生肺部感染者，因此，患者的胃腸功能尚未恢復，應以禁食，給予靜脈內營養(yǎng)，補充每天所需的能量、蛋白質、維生素等，并注意維持水電解質平衡。胃腸功能逐漸恢復后，可利用專用鼻腸管進行腸內營養(yǎng)，以減少腸源性感染的發(fā)生，并注意導管的無菌護理。觀察患者的胃腸蠕動情況，有無腹痛、腹脹等癥狀，肛門排氣后應盡早拔出。術后遵醫(yī)囑及時給予保肝藥物、白蛋白、血漿及丙種球蛋白等，以增加機體的免疫功能。

3.6 加強健康宣教：患者及家屬多缺乏鮑曼不動桿菌感染相關知識，加上移植手術復雜、病程長，患者大多產生急躁、恐慌、焦慮情緒，缺乏相關防范意識。因此，及時了解患者所需，盡量滿足患者的各種需要。加強對患者及家屬進行心理疏導，講解疾病的知識和必要的治療與護理措施，以增強對疾病的認識，消除恐懼心理，積極配合治療與護理。

4 討 論

肝移植術后感染尤其是肺部感染乃是威脅生命，導致患者死亡的重要原因。鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院肺部感染的治病菌，在下呼吸道感染中占第2位[6]。目前隨著肝臟移植術后鮑曼不動桿菌感染的不斷增多及其抗菌藥物大量、廣泛使用，耐藥率在逐年上升，移植術后鮑曼感染已引起臨床關注。針對肝移植術后鮑曼不動桿菌感染的危險因素，經采取嚴格落實消毒隔離護理、重視基礎護理、規(guī)范的抗生素及免疫抑制劑治療、加強呼吸道管理及維護、合理的營養(yǎng)支持，有效的避免了鮑曼不動桿菌的傳播，以提高患者生存率及生活質量。

[1] 朱繼業(yè).肝移植術后早期細菌感染的防治[J].中國實用外科雜志,2004,24(6):341-343.

[2] 陳海紅,李華茵,何禮賢.耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的耐藥機制研究進展[J].中國呼及危重監(jiān)護雜志,2010,9(4):439-422.

[3] Neumann UP,Langrehr JM,Kaisers U,et al.Simultaneous splenectomy increases risk for opportunistic pneumonia in patients after liver transplantation[J].Transpl Int,2006,15(3):226-232.

[4] 魯艷,劉麗,胡小平,等.ICU鮑曼不動桿菌感染暴發(fā)流行調查及控制對策[J].中華全科醫(yī)學,2011,3(9):392-393.

[5] 瞿洪平,楊莉,王楓,等.泛耐藥鮑曼不動桿菌院內感染的防治體會:附4例報告[J].內科理論與實踐,2006,(2):134.

[6] 張國俊,劉景春,張淑彩.院內獲得性支氣管肺部感染的病原學及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2000,10(4):309-310.

R473.5

：B

：1671-8194（2014）31-0316-02

*通訊作者:E-mail: gy060227@163.com