張建英 劉明姝

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院CCU，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

瑞替普酶治療急性心肌梗死的觀察與護(hù)理

張建英 劉明姝

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院CCU，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

目的 探討瑞替普酶治療急性心肌梗死患者的療效及護(hù)理方法。方法 對(duì)140例急性心肌梗死患者在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予瑞替普酶溶栓治療，觀察瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效。結(jié)果 140例患者予瑞替普酶溶栓治療后，119例患者臨床間接判斷為溶栓再通，再通率85%，腦出血2例，消化道出血1例，牙齦出血26例，占18.57%。結(jié)論 瑞替普酶治療急性心肌梗死再通率高、不良反應(yīng)少，是一種高效而安全的治療急性心肌梗死的溶栓藥物。

瑞替普酶；急性心肌梗死；護(hù)理

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型[1]。及早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，最大限度挽救瀕死心肌，可顯著降低AMI病死率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。瑞替普酶（r-PA）是組織型纖維酶原激活劑（rt-PA）的變異體，為第3代溶栓藥，可以方便地靜脈給藥[2]。我院自2012年開(kāi)始應(yīng)用瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死患者140例，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：我院自2012年1月至2013年6月共收治AMI患者140例。男96例，女44例，年齡36～87歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛＞30 min，2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV）②新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12 h，年齡＜75歲。③發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV[3]。④無(wú)溶栓禁忌證。⑤向患者家屬交代，知情并簽同意書(shū)。

1.2 給藥方法：患者確認(rèn)為急性心肌梗死（ST段抬高型），立即予以阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg口服，急檢血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，生化綜合等項(xiàng)目。建立單獨(dú)靜脈通路，予普通肝素60 U/kg（最大量4000U）靜推，繼之予以瑞替普酶18 mg（10 mU）+18 mg（10 mU）分兩次靜脈注射，每次緩慢靜脈推注2 min以上，兩次間隔為30 min，注射時(shí)不能與其他藥物混合給藥，溶栓后給普通肝素以12 U/（kg·h）（最大量1000 U/h）持續(xù)泵入48 h，監(jiān)測(cè)APTT值，使其維持在對(duì)照值的1.5～2.0倍（50～70 s），溶栓后2 h內(nèi)每30 min復(fù)查一次心電圖。

1.3 觀察指標(biāo)：①胸痛緩解時(shí)間；②給予溶栓藥物后每30 min標(biāo)記1次ECG直至2 h，觀察ST段回落的程度和時(shí)間；③有無(wú)再灌注心律失常；④每隔2～4 h查心肌酶。

1.4 療效指標(biāo)：①60～90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。②肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前至14 h。③2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。④治療的2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性室性心動(dòng)過(guò)緩，竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。以上4項(xiàng)中在癥狀減輕的同時(shí)，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。

2 結(jié) 果

140例患者予瑞替普酶溶栓治療后，119例患者臨床間接判斷為溶栓再通，再通率85%，腦出血2例，消化道出血1例，牙齦出血26例，占18.57%。

3 護(hù) 理

3.1 溶栓前護(hù)理：患者一旦診斷為急性ST段抬高型心肌梗死后，立即入住CCU病房，予平臥位，更換為開(kāi)衫衣服，便于搶救時(shí)應(yīng)用除顫儀。絕對(duì)臥床休息，保持安靜，限制探視。常規(guī)連接心電，血氧，血壓監(jiān)測(cè)；氧氣吸入4～6 L/min；開(kāi)通雙路靜脈輸液，使用留置針。采靜脈血做常規(guī)血液項(xiàng)目檢查，備好各種搶救設(shè)備及搶救用物。向患者及家屬講明及早開(kāi)通冠狀動(dòng)脈血管的必要性，消除患者緊張情緒，在確認(rèn)無(wú)溶栓禁忌征后，立即溶栓，做好護(hù)理記錄。

3.2 溶栓時(shí)護(hù)理：①再灌注心律失常：在溶栓過(guò)程中，由于阻塞的冠狀動(dòng)脈再通，使梗死的心肌恢復(fù)血流灌注，可出現(xiàn)再灌注心律失常（RA），一般前壁心肌梗死RA多為室性快速心律失常，如頻發(fā)室早、加速性室性自主心律、室速、室顫；下壁心肌梗死RA多為房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)緩，護(hù)士必須熟悉心肌梗死患者心電圖變化規(guī)律及常見(jiàn)心律失常圖形，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)中心律、心率的變化，針對(duì)嚴(yán)重心律失常要協(xié)助醫(yī)師采取緊急措施。②低血壓：低血壓是溶栓后常見(jiàn)并發(fā)癥，可由心肌大面積梗死，心肌收縮力明顯降低，心排血量減少；也可能與血容量不足，再灌注損傷或血管擴(kuò)張有關(guān)。一般發(fā)生于下壁合并右室梗死的患者，因此溶栓過(guò)程中每5～10 min監(jiān)測(cè)1次血壓并記錄，溶栓結(jié)束后每15～30 min一次測(cè)至2 h，至血壓平穩(wěn)后延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間，同時(shí)密切觀察有無(wú)休克征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)處理措施。③出血：瑞替普酶和其他類(lèi)型溶栓藥物一樣，出血是其主要并發(fā)癥。其對(duì)循環(huán)血液纖溶系統(tǒng)有全面激活作用，因此易引起機(jī)體凝血機(jī)制改變，導(dǎo)致應(yīng)用藥物的患者易并發(fā)出血。本組病例中腦出血2例，消化道出血1例，牙齦出血26例。因此溶栓過(guò)程中，密切觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，紫斑，穿刺處局部有無(wú)出血，注意意識(shí)、瞳孔變化，觀察嘔吐物、排泄物顏色，警惕消化道及顱內(nèi)出血。建議注射患者盡量減少肌內(nèi)注射。為減少靜脈穿刺抽血，可用留置針，取血后用肝素鹽水封管。④過(guò)敏反應(yīng)不：過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，頭重感，惡心，嘔吐等，偶有過(guò)敏性皮疹、蕁麻疹等，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

3.3 溶栓后的護(hù)理：溶栓24 h后臨床判斷冠狀動(dòng)脈再通無(wú)并發(fā)癥者對(duì)其進(jìn)行全方位的早期康復(fù)護(hù)理及健康教育，主要內(nèi)容有：從第2天開(kāi)始在床上坐起每次1 h，每天2～3次，并告知溶栓成功，解除顧慮；第3天增加床上坐起時(shí)間，每次1.5 h，每天2～3次，每次可床邊站立幾分鐘，并介紹病情、疾病知識(shí)及早期活動(dòng)的意義；第4天，下床坐著休息每次0.5～1.0 h，每天2～3次，下地活動(dòng)5～10 min，活動(dòng)量逐漸增加，以不出現(xiàn)心絞痛，心率增快為宜[4]，向其介紹心肌梗死的康復(fù)程序，允許探視；第5天下床坐著休息每次2 h，每天2～3次，在室內(nèi)慢步可達(dá)20 min，向其解釋關(guān)于心臟疾病的藥物知識(shí)，提高治療依從性；第6天下床坐著休息每次2～3 h，每天3次，在病房?jī)?nèi)散步的時(shí)間逐漸增加，告知患者注意休息與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，注意個(gè)體差異，循序漸進(jìn)，不可冒進(jìn)。在應(yīng)用瑞替普酶溶栓前及溶栓后的護(hù)理中，護(hù)士要掌握瑞替普酶的藥理作用、用法、適應(yīng)證、禁忌證及主要不良反應(yīng)，做好溶栓前的護(hù)理評(píng)估及藥品、物品準(zhǔn)備、遵醫(yī)囑盡快準(zhǔn)確用藥。溶栓過(guò)程中密切觀察病情變化，準(zhǔn)確收集判斷溶 栓成功與否的各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)做好各項(xiàng)治療和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，使患者能夠及早恢復(fù)健康。溶栓后的早期康復(fù)指導(dǎo)能有效地減少溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者的早日康復(fù)具有重要意義。

[1] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:154.

[2] 瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗(yàn)協(xié)作組.注射用瑞替普酶治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究[J].中國(guó)心血管病研究雜志,2004,2(3):171-174.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),2012,14(6):921-925.

[4] 牛凡,李謙.急性心肌梗死早期活動(dòng)及出院的臨床觀察[J].中華心血管雜志,1998,26(3):233-234.

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