徐曉峰

（山西省臨縣人民醫(yī)院骨科，山西 臨縣 033200）

重建鋼板內(nèi)固定術(shù)在鎖骨骨折中的應(yīng)用分析

徐曉峰

（山西省臨縣人民醫(yī)院骨科，山西 臨縣 033200）

目的 討論重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的臨床療效。方法 選取我院2010年1月至2013年6月收治的鎖骨骨折患者52例，行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定。結(jié)果 所有隨訪患者切口一期愈合，無血管、神經(jīng)、胸膜的破壞，手術(shù)切口未發(fā)現(xiàn)感染，肩關(guān)節(jié)無活動障礙等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂松動等情況。所有患者均達(dá)到骨性愈合。其中優(yōu)45例，良6例，優(yōu)良率98.1%。結(jié)論 重建鋼板治療鎖骨骨折，療效可靠，并發(fā)癥少，為手術(shù)治療鎖骨骨折較理想的方法之一。

鎖骨骨折；重建鋼板；內(nèi)固定

鎖骨骨折臨床上較常見，約占全身骨折的6%[1]，其中又有70%～80%發(fā)生在鎖骨中段，以往的觀點表明鎖骨骨折不需手術(shù)治療，多數(shù)保守治療可以治愈，如手法復(fù)位、外固定等，但保守治療穩(wěn)定性較差，患者疼痛明顯、骨折再移位、并發(fā)癥多、康復(fù)時間長、骨折畸形愈合，很多患者不易接受。運(yùn)用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折，已于臨床中廣泛應(yīng)用。我科自2010年1月至2013年6月運(yùn)用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折病例52例，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：選取我院2010年1月至2013年6月收治的鎖骨骨折患者共52例，其中男性39例，女性13例，年齡21～58歲，平均年齡（37.8± 4.7）歲，左側(cè)骨折26例，右側(cè)骨折23例，雙側(cè)骨折3例；骨折原因：交通傷30例，高處墜落傷14例，擊打傷8例；骨折部位：37例為鎖骨中段1/3骨折，15例為中外1/3骨折；骨折類型：41例橫斷形骨折，9例斜形骨折，2例粉碎性骨折。所有患者均選擇閉合性骨折，并且傷后到就診時間為1～3 d，無神經(jīng)、血管及胸膜損傷。

1.2 診斷依據(jù)：鎖骨骨折部位有壓痛，大部分可觸及骨擦感及骨折畸形，患側(cè)鎖骨可觸及明顯皮膚隆起，上肢外展功能顯著受限，所有患者均行X線、CT平掃和三維重建檢查明確診斷。

1.3 手術(shù)治療：麻醉為臂叢、頸叢阻滯麻醉或者全身麻醉，平仰臥位，將患側(cè)肩部墊高，并將頭部偏向健側(cè)，切口中心為鎖骨骨折端，并沿鎖骨的自然走形切開，顯露鎖骨骨折部位，部分剝離骨膜，徹底清除斷端之間以及髓腔內(nèi)的血塊、嵌入的軟組織，手術(shù)中要注意保護(hù)胸膜和鎖骨下動靜脈，可用拉力螺釘或者鋼絲先行臨時復(fù)位并固定骨折端，如為粉碎性骨折可臨時應(yīng)用粗絲線或細(xì)鋼絲捆綁，再行復(fù)位。結(jié)合骨折的部位及骨折的長度選取相對應(yīng)的重建鋼板，貼合鎖骨的形態(tài)塑形后置于鎖骨上方，注意骨折遠(yuǎn)段及近段有2～3孔，導(dǎo)向器保護(hù)下鉆孔，方向為后上向前下，要求螺釘?shù)拈L度要剛剛穿過對側(cè)骨皮質(zhì)為宜，經(jīng)測深攻絲后再螺釘擰緊固定。術(shù)中C形臂拍片明確骨折復(fù)位情況，局部放置引流條，確實止血后縫合。

1.4 術(shù)后處理：患肢三角巾懸吊2周，預(yù)防應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后第3天患肢要行被動性功能鍛煉，主動性功能鍛煉于術(shù)后第14天進(jìn)行，患肢在6～8周內(nèi)不能負(fù)重，當(dāng)骨折愈合滿意后，在8～15個月拆除鋼板。

1.5 療效評價。優(yōu)：術(shù)后無疼痛、外觀無畸形、肩關(guān)節(jié)功能正常、肌力無減弱；良：患肩輕度疼痛、活動略受限、自覺肌力減弱；差：患肩疼痛、活動受限、肌力弱[2]。

2 結(jié) 果

所有52例患者中51例獲得隨訪，1例因是外省患者導(dǎo)致通訊不暢失去聯(lián)系，隨訪時間為0.5～1.5年。所有隨訪患者切口一期愈合，無血管、神經(jīng)、胸膜的破壞，手術(shù)切口未發(fā)現(xiàn)感染，肩關(guān)節(jié)無活動障礙等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂松動等情況。所有患者均達(dá)到骨性愈合。其中優(yōu)45例，良6例，優(yōu)良率98.1%。

3 討 論

鎖骨是“S”形管狀骨，生理作用是維持胸骨及肩胛骨的生物力學(xué)、支撐肩胛骨、保護(hù)血管及神經(jīng)[3]。因為鎖骨中段在鎖骨內(nèi)外交界處，此處骨性結(jié)構(gòu)比較薄弱，而且在鎖骨表面上沒有肌肉和韌帶等組織，在外力的強(qiáng)烈撞擊下，極易發(fā)生骨折。傳統(tǒng)的治療對于復(fù)位的要求不是很高，多采取閉合復(fù)位“8”字繃帶外固定，但患者固定時間較長，多數(shù)患者有不適感，而且不能達(dá)到滿意理想的解剖復(fù)位，導(dǎo)致鎖骨承載功能下降，取得畸形愈合影響美觀，更有甚者出現(xiàn)胸廓出口綜合征[4]及誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肋骨CT掃描+三維成像在診斷和治療上占據(jù)著非常大的比例，不僅能直觀的觀察到鎖骨移位情況、骨折類型等，還可在一定的窗寬及窗位上明確與鄰近組織的關(guān)系，對血管、神經(jīng)的受壓情況以有重要的意義[5]。所以鎖骨骨折的診斷主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查明確。

針對鎖骨骨折的手術(shù)治療有很多，傳統(tǒng)方法是克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定法，該手術(shù)操作上比較簡單，然而克氏針鉆入鎖骨后，在鎖骨中遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)活動不能夠避免，這時克氏針?biāo)蓜訉?dǎo)致滑脫而致其斷裂，造成鎖骨骨折的畸形愈合，更有甚者不愈合，造成手術(shù)失??；同時克氏針尾部極易刺激皮膚，引起患者的疼痛，甚至感染，有報道稱克氏針進(jìn)入胸腔引起氣胸、胸腔積液；克氏針內(nèi)固定術(shù)后患肢要限制活動，肩關(guān)節(jié)鍛煉不滿意。

重建鋼板內(nèi)固定是當(dāng)前最普遍的治療鎖骨骨折方法，具有以下優(yōu)勢：①重建鋼板既能在XY軸及RS軸上彎曲,也能在短PQ軸上彎曲，具有這種特性重建鋼板就能依據(jù)鎖骨特有的不規(guī)則外形進(jìn)行對應(yīng)的塑形，使得重建鋼板即能滿意的貼附固定在受傷的鎖骨上，也最大程度的符合了鎖骨的生理弧度，滿足了“AO”內(nèi)固定的要求，達(dá)到滿意的解剖復(fù)位[6]；②重建鋼板的特點是可彎曲性、適當(dāng)?shù)膹椥约耙姿苄?，所以重建鋼板也適用于一些不規(guī)則的鎖骨表面，特別是粉碎性鎖骨骨折；③重建鋼板底面類似于LC-DCP結(jié)構(gòu)的下表面，能遮擋鋼板覆蓋面的應(yīng)力，并使之減少，這樣就可在危險區(qū)形成骨痂橋；④鋼板的厚度較薄，固定于鎖骨后不會顯著突出于皮膚，若切口縫合用可吸收線能有效減少術(shù)后瘢痕形成,對皮膚松緊度及美觀沒有過多的影響；⑤術(shù)后鎖骨功能恢復(fù)快，吊帶制動3～4 d后，便能早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,對于肩部畸形及關(guān)節(jié)僵硬顯著的預(yù)防作用。本實驗中所有隨訪患者切口一期愈合，無血管、神經(jīng)、胸膜的破壞，手術(shù)切口未發(fā)現(xiàn)感染，肩關(guān)節(jié)無活動障礙等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂松動等情況。所有患者均達(dá)到骨性愈合。其中優(yōu)45例，良6例，優(yōu)良率98.1%。

雖然手術(shù)簡短，但術(shù)中仍需注意：盡量應(yīng)用限深螺釘鉆頭來鉆孔，注意要避免損傷鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)，特別注意不用穿透縱膈胸膜，避免血氣胸的形成；若骨折內(nèi)側(cè)端與胸骨距離較近，可在胸骨柄上打入螺釘并跨越胸鎖關(guān)節(jié)；鋼板塑形時要盡量和鎖骨貼服，減少鋼板與骨折的剪切力，有利于鎖骨的牢固固定；骨折類型如果是斜型、粉碎性時可在鋼板外擰入1枚穿透骨折線的中和螺釘；重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折比較固定可靠，然而鋼板較薄，鎖骨與之剪力大、應(yīng)力遮擋，這時仍需要可靠的外固定，以盡量避免內(nèi)固定失效，從而影響骨折愈合；合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位、半脫位者，手術(shù)后要進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐夤潭ā?/p>

采用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨骨折，固定牢靠，利于患者早期功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)早期活動，并發(fā)癥低，安全性高，是一種理想的治療鎖骨骨折的內(nèi)固定方法。

[1] 馮向東.重建鋼板治療鎖骨骨折療效評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011, 13(7):78-79.

[2] 孫克洪,郜晏星,沙明,等.鎖骨中段骨折治療分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(5):125.

[3] 錢文志.重建鋼板治療鎖骨骨折的體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(7):1066-1067.

[4] 王少純,楊利光,彭成.重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折61例分析[J].中醫(yī)正骨,2008,20(3):27.

[5] Poelmann TA,Staal HM,Willems WJ.A pseudo-iatrogenic case of medial clavicle fracture[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,20 08,3(1):23-25.

[6] 洪濤.重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折56例臨床觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2011,11(2):34-35.

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