王 灝劉夕友蔡大衛(wèi)葛 迅蔡保明*

（1 安徽省馬鞍山市和縣人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 238200；2 江蘇省南京市南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)疾病實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210000）

椎體壓縮性骨折微創(chuàng)治療的療效分析

王 灝1劉夕友1蔡大衛(wèi)2葛 迅1蔡保明1*

（1 安徽省馬鞍山市和縣人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 238200；2 江蘇省南京市南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)疾病實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210000）

目的 探討PVP在椎體壓縮性骨折的治療過程中的細(xì)節(jié)處理對(duì)療效的影響。方法 將67例分成兩組，觀察組36例，先對(duì)患者進(jìn)行體位過伸牽拉復(fù)位，然后在操作過程中精細(xì)量化處理。對(duì)照組31例，常規(guī)PVP治療。通過對(duì)患者椎體前緣高度的恢復(fù)率和骨水泥滲漏率比較，分析二者療效的差異。結(jié)果 觀察組在椎體前緣高度的恢復(fù)率和骨水泥滲漏率（僅有2例骨水泥前緣微量滲漏）優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 選擇合適的病例，體位過伸牽拉復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP治療椎體壓縮性骨折，可以部分恢復(fù)椎體前緣高度（2～4 mm）和降低后凸畸形的發(fā)生率。重視操作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，可明顯減少骨水泥滲漏。

時(shí)間節(jié)點(diǎn)；椎體壓縮程度；體位過伸復(fù)位法；減滲細(xì)節(jié)；微創(chuàng)治療

隨著我國(guó)人口老齡化，加上人們長(zhǎng)期對(duì)骨質(zhì)疏松預(yù)防的不重視，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮患者逐漸增多。保守治療需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥多。而開放手術(shù)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定時(shí)，因骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)對(duì)螺釘?shù)陌殉至ο陆?，?dǎo)致固定不牢固，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，治療周期較長(zhǎng)，恢復(fù)慢，療效亦不理想。因此，尋找和使用創(chuàng)傷小，療效好的方法以解除上述問題是臨床面臨的重要課題。國(guó)外報(bào)道[1]，認(rèn)為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）能及時(shí)緩解疼痛，緩解率達(dá)80%～95%，可使多數(shù)患者在術(shù)后6～48 h內(nèi)止痛，而且病變椎體骨質(zhì)得到了加強(qiáng)，防止進(jìn)一步塌陷。其研究顯示，椎體內(nèi)注入PMMA可顯著增加骨折椎體的強(qiáng)度，并恢復(fù)椎體的剛度，改善骨質(zhì)疏松椎體的力學(xué)性能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年3月至2014年3月本院收治的胸腰椎壓縮性骨折67例，分為兩組。觀察組36例，選擇損傷到手術(shù)時(shí)間不超過3周，椎體前緣壓縮程度≤35%的病例，注入骨水泥過程中，關(guān)注具體的操作細(xì)節(jié)，嚴(yán)格控制管壁距離。對(duì)照組31例，隨機(jī)收住。觀察組36例45個(gè)傷椎，其中男性11例，女性25例，年齡46～83歲，平均年齡69歲。其中T101節(jié)，T112節(jié)，T1216節(jié)，Ll19節(jié)，L23節(jié)，L32節(jié)，L42節(jié)，病程3～21 d。對(duì)照組31例37個(gè)傷椎，其中男性9例，女性22例，年齡44～85歲，平均67歲。其中胸椎17節(jié)，腰椎20節(jié)，病程2～45 d。均為1～3個(gè)椎體壓縮骨折，所有患者均無神經(jīng)根和脊髓馬尾受壓癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前所有患者術(shù)前均行生化全項(xiàng)，凝血四項(xiàng)，脊柱正側(cè)片及CT薄層掃描檢查，影像檢查重點(diǎn)觀察壓縮程度，陳舊與新鮮骨折，骨質(zhì)疏松程度，確定骨折椎體位置及其后骨壁完整性，可疑患者應(yīng)行MRI檢查。多數(shù)患者局麻下操作，有利于醫(yī)患實(shí)時(shí)交流，及時(shí)了解其腰部和雙下肢的感受。不需禁食。讓其餐后即服芬必得1粒舒樂安定2粒，術(shù)前l(fā) h靜滴1次抗生素，術(shù)后改口服抗生素3 d。根據(jù)患者耐受情況，可在術(shù)前半小時(shí)肌注杜冷丁50 mg，個(gè)別需麻醉師配合靜注短效麻醉劑。

1.3 手術(shù)方法：術(shù)中監(jiān)護(hù)手術(shù)時(shí)開通靜脈通道，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。觀察組患者取俯臥位，胸部及髂嵴，大腿處墊高20 cm使胸腰段盡可能背伸。將手術(shù)床搖起對(duì)折成V形（患者能耐受疼痛的情況下，角度盡量大），骨折腰椎位于手術(shù)床的成角部位。腹部懸空，使胸背部處于過伸位，術(shù)者用雙手疊掌在骨折部位稍加力按壓數(shù)次，進(jìn)行復(fù)位。在C臂機(jī)下治療中透視定位，調(diào)整機(jī)頭以病椎為中心，使其終板成像為一線影，同時(shí)兩側(cè)椎弓根的形狀對(duì)稱并與棘突的間距相同。根據(jù)治療前查體及影像學(xué)檢查，確定X線正位片及CT顯示受損較重一側(cè)，傷椎的椎弓根在皮膚上的投影點(diǎn)，油性記號(hào)筆標(biāo)記其中心點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因10 mL在穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉。每個(gè)穿刺點(diǎn)采用1%的利多卡因5～10 mL，皮內(nèi)，皮下，肌肉至關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉。

標(biāo)記中心點(diǎn)的外上象限，根據(jù)患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm作進(jìn)針點(diǎn)，尖刀切6 mm小切口，將穿刺針向內(nèi)5°～15°向尾3°～6°大多數(shù)采用單側(cè)穿針，少數(shù)錐體壓縮嚴(yán)重的采用雙側(cè)穿針。鉆入帶芯穿刺針，當(dāng)針尖位于椎弓根影的中線處，調(diào)至側(cè)位，當(dāng)針尖至椎弓根的1/2時(shí)，則說明進(jìn)針正確，可在側(cè)位透視下邊旋轉(zhuǎn)邊繼續(xù)鉆入。鉆入椎板過程中無脫空感，并且有持續(xù)的均勻阻力，當(dāng)阻力加大時(shí)，說明到達(dá)椎體后壁，需透視正位，如顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，說明進(jìn)針方向正確，側(cè)位透視下，可通過椎體后壁繼續(xù)鉆入6～8 mm后停止。抽內(nèi)芯，入導(dǎo)針，注意：在沿導(dǎo)針旋入擴(kuò)張?zhí)坠軙r(shí)，一定要用血管鉗夾持并穩(wěn)定導(dǎo)針，防止導(dǎo)針移動(dòng)刺破椎體前壁;然后扶持導(dǎo)針，旋出擴(kuò)張?zhí)坠埽潭▽?dǎo)針，旋入工作套管至椎體后緣皮質(zhì)前方6～8 mm處。抽出導(dǎo)針，盡量將細(xì)鉆經(jīng)工作套管緩緩旋入至對(duì)側(cè)。當(dāng)正位顯示鉆頭尖接近中線時(shí)，側(cè)位應(yīng)顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣3～5 mm。

由于骨水泥凝固時(shí)間與環(huán)境溫度有關(guān)（一般為5～8 min），可讓助手取半量調(diào)配，在骨水泥處于凝膠拉絲期，將裝有骨水泥推管至椎體前緣5 mm處緩慢注入0.5 mL。透視下觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，然后暫時(shí)停止注射。進(jìn)入椎管內(nèi)的骨水泥的流動(dòng)性隨著時(shí)間的增加而降低。起到了對(duì)椎體前破損部的加固作用（人體溫度37 ℃，手術(shù)室溫度22 ℃，體內(nèi)骨水泥凝固時(shí)間更快）：2 min后左手固定住工作套管，右手緩慢用力壓桿，推入骨水泥，注射時(shí)，要緩慢推入，每次0.5 mL，邊注入邊透視，同時(shí)了解患者的情況。根據(jù)骨水泥的走向，調(diào)整穿刺針的方向和深度。骨水泥盡量不要突破椎體，要預(yù)留出插入針芯后穿刺針管內(nèi)的骨水泥量。整個(gè)注入過程在透視下監(jiān)測(cè)，整個(gè)手術(shù)過程患者均清醒，邊推注邊觀察患者生命特征及詢問患者感覺，如患者出現(xiàn)胸腰部及下肢觸電樣刺激癥狀，或是骨水泥將至椎體邊緣時(shí)即停止注射，一般一個(gè)椎體3～5 mL。

透視下分次注入，每次0.5～3.5 mL。將已經(jīng)用過的推管及管芯旋轉(zhuǎn)頂壓使椎體內(nèi)的骨水泥壓實(shí)，避免骨水泥拖尾，隨后每2～3 min旋轉(zhuǎn)工作套管并退出2～3 mm，同時(shí)推管及管芯要保持不動(dòng)，直至外套管完全旋離，約8 min后一同退出內(nèi)外套管。清洗切口，不需縫合，直接捏合皮膚，無菌黏貼收緊貼之。對(duì)照組按常規(guī)PVP治療，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理同觀察組一樣。

1.4 術(shù)后6 h觀察脈搏，血壓等生命體征及異常變化，常規(guī)給予脫水，消炎1～3 d后出院。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后6～48 h疼痛均有消失或明顯緩解，24 h后患者下地行走。隨訪3～36個(gè)月。所有患者病情穩(wěn)定，無異常不適主訴，疼痛VAS評(píng)分：（2.15±1.48）分與治療前（8.11±1.32）分相比較均有顯著差異。

2.1 兩組椎體前緣高度恢復(fù)的比較：觀察組X線測(cè)量椎體高度由術(shù)前的65%～80%恢復(fù)至86%～92%，比整復(fù)前平均提高近2～4 mm。對(duì)照組由術(shù)前的45%～80%恢復(fù)至45%～86%比整復(fù)前平均提高0～2 mm （P＜0.05）。

2.2 兩組椎體骨水泥滲漏的比較。觀察組：椎體前緣和上緣輕微滲漏各1例，滲漏量0.1～0.2 mL。對(duì)照組：椎體前緣滲漏8例，椎體上緣滲漏至椎間隙5例，滲漏量0.25～0.90 mL（可能與操作者的熟練程度有關(guān)）。

3 討 論

我國(guó)傳統(tǒng)的骨盆牽引，背伸復(fù)位和腰部墊枕等療法，也可骨折椎體得以較好復(fù)位，但多數(shù)患者無法忍受長(zhǎng)期臥床，既便少數(shù)堅(jiān)持長(zhǎng)期腰部墊枕仰臥，只會(huì)使骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，傷椎內(nèi)的松質(zhì)骨形成遲緩，骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏，在傷椎承受負(fù)荷時(shí)，容易出現(xiàn)傷椎前部塌陷，前緣高度持續(xù)丟失、后凸畸形逐步加重，導(dǎo)致患者腰背疼痛、腰椎功能受限、步態(tài)改變等一系列并發(fā)癥。

3.1 體位過伸復(fù)位：臨床上胸腰椎骨折大多為前屈型損傷，其應(yīng)力集中于椎體前部。椎體多以軸向前屈壓縮為主，受損多數(shù)位于的椎體前緣，向四周爆裂較輕，椎體的前、后縱韌帶常保持完整。采用體位過伸復(fù)位法，其治療機(jī)制在于：就是利用椎體的前縱韌帶的張力，逐步牽開壓縮受損的椎體前緣，同時(shí)利用椎間盤的黏附作用，吸拉提升傷椎上終板。

3.2 時(shí)間節(jié)點(diǎn)：損傷到手術(shù)時(shí)間不超過3周。胸腰椎體血供豐富，超過3周的陳舊性骨折，椎體塌陷壓縮，硬化變形，復(fù)位困難。

3.3 椎體壓縮程度：強(qiáng)調(diào)椎體前緣壓縮程度不能大于35%，PVP恢復(fù)壓縮椎體高度的作用有限，＞35%者，選用經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)（PKP）更為合適。

3.4 骨水泥的特點(diǎn)和減滲操作細(xì)節(jié)：骨水泥（PMMA聚甲基丙烯酸甲酯），是通過它的具有提高機(jī)械強(qiáng)度把持力的特性而發(fā)揮作用[2]。除了能填充損傷椎體內(nèi)空隙，粘結(jié)強(qiáng)化并且固定傷椎起恢復(fù)支撐的作用外，還可因其能夠嵌入骨小梁內(nèi)減少局部微動(dòng)所致的疼痛；從而減少了對(duì)痛覺神經(jīng)末梢的刺激，固化時(shí)產(chǎn)生的高熱能可滅活骨折周圍組織的感覺神經(jīng)末梢，使敏感性降低而緩解疼痛[3]。骨水泥滲漏：當(dāng)存在椎體塌陷或壓縮性骨折時(shí)，由于骨皮質(zhì)破壞，屏障作用消失，骨水泥很容易滲漏到椎體外。①椎弓根投影中心點(diǎn)為標(biāo)記點(diǎn)，而進(jìn)針點(diǎn)在標(biāo)記點(diǎn)的外上象限，根據(jù)患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm。②鉆頭尖到達(dá)椎體前緣≥3 mm，工作套管至椎體后緣≥6 mm。③骨水泥半量調(diào)配，抽絲期時(shí)分次少量注入，發(fā)現(xiàn)有椎體外滲漏時(shí)的立即停止。④在交替進(jìn)入或拔出過程中，一個(gè)管動(dòng)，另一管必需固定。⑤骨水泥的注入量最大值6 mL，一般一個(gè)椎體3～4 mL。

3.5 反映治療效果的直接指標(biāo)就是治療前后的疼痛指數(shù)對(duì)標(biāo)，這是因?yàn)樘弁词枪琴|(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者最突出的表現(xiàn)，也是患者臨床最直觀的感受，通過疼痛得分所反映的患者的恢復(fù)情況，可以對(duì)治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。微創(chuàng)治療：選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)，切口小至6 mm，對(duì)合后繃緊粘貼，減少了患者的拆線之憂。

綜上所述，采用體位過伸復(fù)位，逐步牽開壓縮受損的椎體前緣，同時(shí)要掌握好時(shí)間節(jié)點(diǎn)，根據(jù)椎體壓縮程度，選擇合適的治療方案，才能有效整復(fù)，實(shí)際提升前緣高度。全程精準(zhǔn)操作并重視細(xì)節(jié)，盡量減少骨水泥滲漏?？擅黠@增加手術(shù)的安全性。

該臨床研究得到和縣醫(yī)學(xué)會(huì)的大力支持，在此至謝！

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：1671-8194（2014）31-0169-02

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