王文全 陳 相 尹建明

（金壇市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 金壇 213200）

急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎的LC手術(shù)時(shí)機(jī)探討

王文全 陳 相 尹建明

（金壇市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 金壇 213200）

急性結(jié)石性膽囊炎；急性水腫性胰腺炎；手術(shù)時(shí)機(jī)

急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎占急性胰腺炎的55%～60%，主要原因感染灶的存在及感染灶不斷釋放的細(xì)菌引起全身的菌血癥和毒血癥是造成微循環(huán)障礙，微循環(huán)的障礙，胰腺局部缺血狀態(tài)是水腫性胰腺炎發(fā)展到出血壞死性的關(guān)鍵所在。有結(jié)石等因素引起感染或膽石遷移過程中造成的奧迪氏括約肌水腫痙攣，引起膽汁、胰液分泌不暢，高壓膽汁逆流至胰管所致。目前對(duì)于本病的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍有爭議?，F(xiàn)通過對(duì)我科自2010年1月至2013年7月收治的45例急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎患者資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組45例患者中，男性19例，女性26例。年齡21～73歲，平均52歲，＞70歲者10例。全組病例均有不同程度的中上腹部疼痛，鞏膜輕度或中度黃染13例，發(fā)熱、寒顫10例，血和/或尿淀粉酶增高大于正常3倍6例，血常規(guī)提示W(wǎng)BC均有不同程度升高，血清總膽紅素、直接膽紅素升高5例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高14例。全組患者經(jīng)術(shù)前B超、CT增強(qiáng)掃描檢查和術(shù)中探查證實(shí)為急性膽源性水腫型胰腺炎，且能排除其他原因引起的胰腺炎（酒精性、高脂血癥性、外傷等）。其中膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊壁水腫、或膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)晶40例，膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型：全組病例依據(jù)APACHE-Ⅱ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均≤8分，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組1996年制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為：①輕癥非梗阻型胰腺炎40例（胰腺病變輕，局部無明顯出血壞死，胰周無明顯滲液，總膽紅素和直接膽紅素處于正常范圍）；②輕癥梗阻型胰腺炎5例（胰腺病變輕，局部無明顯出血壞死，胰周有或無明顯滲液，總膽紅素和直接膽紅素高于正常范圍）。全組患者并存病有糖尿病10例，高血壓病6例，肺氣腫疾病5例，心臟疾病6例。

1.3 方法：40例急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎患者入院后立即采取積極的非手術(shù)綜合治療，主要措施包括：禁食、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抑制胃酸和胰液分泌、改善胰腺微循環(huán)、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，同時(shí)積極防治并發(fā)病等。輕癥非梗阻型40例患者作術(shù)前檢查準(zhǔn)備，如無特殊手術(shù)禁忌證即在全麻下行LC術(shù)。對(duì)于輕癥梗阻型5例，在非手術(shù)治療過程中，密切觀察病情變化，24～72 h內(nèi)如膽道梗阻無好轉(zhuǎn)（通過血中總膽紅素和直接膽紅素變化以及持續(xù)胃腸減壓引流物的顏色和量進(jìn)行判斷），癥狀、體征加重，出現(xiàn)高熱、寒顫等膽管炎或膽囊化膿、穿孔等表現(xiàn)時(shí)中轉(zhuǎn)急診手術(shù)。手術(shù)方法腹腔鏡單純膽囊切除術(shù)40例，膽囊炎并膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張手術(shù)方法膽囊切除加膽道探查“T”管引流術(shù)3例。

2 結(jié) 果

輕癥非梗阻型40例中行LC術(shù)無加重癥例，病情緩解恢服快，并發(fā)癥主要為切口感染1例，肺部感染3例，平均住院天數(shù)20.5 d。輕癥梗阻型5例中，除24～72 h內(nèi)病情加重中轉(zhuǎn)急診手術(shù)1例外，經(jīng)非手術(shù)治療病情穩(wěn)定，并發(fā)癥主要為，肺部感染1例，平均住院天數(shù)33 d；全組患者術(shù)后按膽道手術(shù)后常規(guī)處理。病例術(shù)后均無急性膽管炎、胰腺炎復(fù)發(fā)。

3 討 論

微循環(huán)的障礙，胰腺局部缺血狀態(tài)是水腫性胰腺炎發(fā)展到出血壞死性的關(guān)鍵所在。而感染灶的存在及感染灶不斷釋放的細(xì)菌引起全身的菌血癥和毒血癥是造成微循環(huán)障礙的主要原因，所以對(duì)急性水腫性胰腺炎而言，切除感染灶，藥物控制感染是治療胰腺炎的兩個(gè)重要措施。對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎伴急性水腫性胰腺炎的患者而言，膽囊切除是去除感染灶的一重要手段。

研究證實(shí)消除因感染引起的內(nèi)毒素，清除因壞死組織產(chǎn)生毒性物質(zhì)的毒性作用，對(duì)改善血液流變學(xué)的異常，擴(kuò)張血管，減少血流阻力，加快血流，增加局部血液灌注，改善胰腺微循環(huán)，能降低組織的氧耗，提高機(jī)體耐缺氧的能力，促進(jìn)胰腺組織的康復(fù)，減輕胰腺組織的壞死，能起關(guān)鍵作用，同時(shí)因炎癥的控制，對(duì)抑制胰蛋白酶，彈力蛋白酶的活性，是胰腺的分泌減少，減輕胰腺循環(huán)的障礙，有利于胰腺炎的消散和吸收，還可使Oddi括約肌松弛，除胰管的梗阻并且降低其壓力也有積極作用。

LC早期干預(yù)都是在常規(guī)治療手段作為一種去除感染灶措施應(yīng)用的，其早期應(yīng)用效果更加顯著。LC對(duì)急性膽源性水腫性胰腺炎中的作用，除了能控制腹腔炎性反應(yīng)并抑制肺部炎性反應(yīng)而從根本上改變因胰腺炎至肺部ARDS的進(jìn)程，而且還能顯著減輕缺血再灌注損傷后腎臟的水腫，從而保護(hù)腎臟的功能，防止MOF的發(fā)生，從而控制急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化。對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎的患者行腹腔鏡下膽囊切除和適當(dāng)引流，可以減少因常規(guī)外科手術(shù)對(duì)患者造成的新的創(chuàng)傷，從而增加患者各種臟器功能的負(fù)荷，同時(shí)因?yàn)榧毙运[性胰腺炎患者大部分合并有急性結(jié)石性膽囊炎，膽囊切除后，去除了造成胰腺組織炎癥發(fā)作的始因，起到了清除相鄰感染灶的作用，從而控制感染并使胰腺組織能得到充分的調(diào)整、修復(fù)和再生[2]。

急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎臨床診斷雖不困難，但對(duì)于本病在炎癥早期是急診手術(shù)治療（1～3 d內(nèi)），還是在胰腺急性炎癥完全控制，水腫消退，全身情況穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療，目前仍有較大爭議[3]。提倡早期急癥手術(shù)者認(rèn)為：急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎是由于結(jié)石等因素致膽管感染，奧迪氏括約肌痙攣、水腫，下端受阻而阻塞了胰膽管共同通道，引起高壓膽汁逆流入胰管，激活胰酶而誘發(fā)或加重急性胰腺炎發(fā)作，故一旦明確診斷為膽囊結(jié)石等因素致膽管感染膽源性胰腺炎即應(yīng)早期膽囊切除是解除膽道感染，從而提高治愈率和生存率。本組病例亦顯示對(duì)于輕癥非梗阻型急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎LC手術(shù)治療1周后病情緩解，無加重病例，一次性住院期間手術(shù)治療，可減少復(fù)發(fā)及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

近年來逐漸認(rèn)識(shí)到膽道微結(jié)石主要來源，膽囊的微小、多發(fā)性結(jié)石更易導(dǎo)致急性胰腺炎。這與我們病例研究中所發(fā)現(xiàn)的一致，大多數(shù)病例的膽囊結(jié)石為多發(fā)性結(jié)石，故隨著膽囊結(jié)石行LC術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，我們認(rèn)為輕型急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性水腫性胰腺炎有選擇的住院后急診即行治療安全可行，并且可以使總的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用減少。但手術(shù)需謹(jǐn)慎仔細(xì)，術(shù)者需積累豐富LC術(shù)經(jīng)驗(yàn)，所有病例均采用了傳統(tǒng)“四孔”操作法，術(shù)中對(duì)于水腫增大的膽囊可先行解壓，對(duì)于膽囊三角水腫明顯，先分離膽囊三角，使用吸引器邊鈍性分離，多可取得較好解剖效果，可很好的避免對(duì)肝外膽管的誤傷。對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，在術(shù)中盡可能將結(jié)石推入膽囊內(nèi)或?qū)馗共壳虚_取出結(jié)石，均放置腹腔引流管。術(shù)后仍然常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，生長抑素等抑制胰腺外分泌藥物，解痙及支持等治療至腹脹發(fā)熱等癥狀基本消失

[1] 張?zhí)?趙玉澤,王莉.第七屆全國胰腺外科學(xué)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志,1999,37(3):149-150.

[2] 秦仁義,周聲泉,吳在德等.膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J].中華臨床外科雜志,2011,36(3):149-151.

[3] 陳權(quán)海,李清佩.急性膽源性胰腺炎的治療和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,18(1):26.

R575.6+1；R657.5+1

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：1671-8194（2014）31-0153-02