朱文英

(浙江省湖州市長興縣婦幼保健院婦科，長興 313100)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡治療輸卵管妊娠120例臨床分析

朱文英*

(浙江省湖州市長興縣婦幼保健院婦科，長興 313100)

目的總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我院2012年1月～2013年6月120例輸卵管妊娠患者應(yīng)用腹腔鏡治療的臨床效果，其中32例行切開取胚術(shù)，88例行輸卵管切除術(shù)。結(jié)果手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間(32±12)min，其中10例腹腔內(nèi)出血>800 ml。無并發(fā)癥發(fā)生。4例保留輸卵管者術(shù)后補(bǔ)充甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射1次，無持續(xù)性輸卵管妊娠。輸卵管妊娠腹腔鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，平均住院時(shí)間少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；而腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)較切開取胚術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論腹腔鏡下手術(shù)治療輸卵管妊娠是一種簡便有效、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)治療方法，是目前治療輸卵管妊娠的主要方法。

腹腔鏡； 輸卵管妊娠； 療效分析

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，如果發(fā)生破裂出血，救治不及時(shí)可危及患者生命。目前腹腔鏡手術(shù)逐步成為常規(guī)治療異位妊娠的手段。本文回顧性分析我院2012年1月～2013年6月應(yīng)用腹腔鏡治療輸卵管妊娠120例的資料，總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組120例，年齡18～45歲，平均27.2歲。有腹痛史95例，停經(jīng)史110例，停經(jīng)38～72 d，(48.2±4.5)d，陰道不規(guī)則出血75例。合并休克7例，血壓65～85/40～60 mm Hg。8例做后穹隆穿刺，其中7例均抽出暗紅色不凝血，1例抽出少許淡黃色液體。120例均做盆腔B超，均提示附件區(qū)包塊，最大直徑2.0～7.2 cm，平均3.6 cm，其中22例包塊內(nèi)可見胚囊和胎心搏動(dòng)。尿妊娠試驗(yàn)均陽性；116例術(shù)前查血絨毛膜促性腺激素(β-hCG)，650～13 745 IU/L，(3020±472)IU/L。術(shù)前診斷輸卵管妊娠，考慮破裂31例，未破裂89例。15例術(shù)前輸血。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管妊娠診斷明確，至少符合下列手術(shù)指征之一：①考慮合并活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；②盆腔包塊最大直徑>3 cm；③血β-hCG>2000 IU/L。

1.2 方法

37例急診手術(shù)，83例擇期手術(shù)。均全身麻醉。臍輪下緣10 mm切口，CO2氣腹壓力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和腹腔鏡。如盆腹腔存在較多積血，先用吸管吸出。在腹腔鏡監(jiān)視下在左、右下腹做第2、3穿刺口，置入器械全面探查，根據(jù)病情、輸卵管妊娠類型、術(shù)前要求決定手術(shù)方式。①輸卵管切除術(shù)：適用于輸卵管妊娠合并活胎，或輸卵管妊娠破裂破口>1.5 cm，或輸卵管峽部、間質(zhì)部妊娠，或自己要求行輸卵管切除患者。用單極電凝沿輸卵管系膜外側(cè)游離端切到輸卵管距宮角1 cm處，凝斷輸卵管近宮角處，用塑料袋套出，避免絨毛組織殘留。②保留輸卵管手術(shù)：適用于輸卵管壺腹部妊娠未見心管搏動(dòng)，或破口<1.5 cm或輸卵管未破裂者。用單極電凝沿輸卵管方向切開輸卵管，去除胚胎，用單極或雙極電凝充分止血，保留患側(cè)輸卵管，術(shù)后監(jiān)測血β-hCG下降情況并對血β-hCG下降緩慢或不下降、降而復(fù)升者補(bǔ)充甲氨蝶呤單次化療(50 mg/m2肌內(nèi)注射1次)。

2 結(jié)果

120例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，行輸卵管切除88例，保留輸卵管手術(shù)32例。其中輸卵管妊娠破裂25例，流產(chǎn)型20例，未破裂型75例。輸卵管壺腹部妊娠87例，峽部妊娠11例，間質(zhì)部妊娠6例，傘部妊娠16例。腹腔內(nèi)出血0～2000 ml，其中10例>800 ml。輸卵管周圍不同程度粘連45例，行粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間(32±12)min，住院時(shí)間(4.5±1.5)d，術(shù)后8 h拔除導(dǎo)尿管，4～12 h肛門排氣，無嚴(yán)重并發(fā)癥，切口均甲級愈合。4例行保留輸卵管手術(shù)者因血β-hCG下降緩慢(術(shù)后第7天較術(shù)后第1天下降<50%)，術(shù)后行甲氨蝶呤單次化療，血β-hCG均于2～6周內(nèi)降至正常。其余28例保留輸卵管手術(shù)者血β-hCG術(shù)后2～4周降至正常。

3 討論

輸卵管妊娠根據(jù)患者停經(jīng)、腹痛、陰道出血等臨床表現(xiàn)及血β-hCG、超聲檢查可作出初步診斷，但明確診斷妊娠部位和類型仍依靠手術(shù)所見。本組術(shù)前考慮輸卵管妊娠破裂31例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)僅25例為破裂，其余6例為流產(chǎn)型，腹腔內(nèi)出血較多。后者與破裂型臨床表現(xiàn)較為接近，往往容易導(dǎo)致術(shù)前判斷不夠準(zhǔn)確。

腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1，2]，文獻(xiàn)報(bào)道[3，4]，腹腔鏡下切開取胚術(shù)比單純化學(xué)藥物治療住院時(shí)間短，且有較高的輸卵管復(fù)通率、較高的宮內(nèi)妊娠率及較低的同側(cè)輸卵管再次異位妊娠率，更有利于恢復(fù)患者的輸卵管通暢。本組87.5%(28/32)保留輸卵管手術(shù)后無需甲氨蝶呤，血β-hCG術(shù)后2～4周降至正常，達(dá)到治療目的同時(shí)又較好地保留輸卵管功能。雖然仍有12.5%(4/32)保留輸卵管手術(shù)后血β-hCG下降緩慢，需要甲氨蝶呤進(jìn)一步治療，但由于已經(jīng)取出大部分妊娠物，殘留的妊娠物活性較差，通過單次甲氨蝶呤治療均能成功治愈。鑒于輸卵管妊娠保守性手術(shù)患者存在持續(xù)性宮外孕風(fēng)險(xiǎn)，今后也可考慮在腹腔鏡手術(shù)切開取胚后懷疑有妊娠物殘留時(shí)同時(shí)行病灶部位局部注射甲氨蝶呤(50 mg)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)完全在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免臟器暴露及手套、紗布等異物對組織的損傷，視野清晰，可以多角度探查，減少誤診、漏診的發(fā)生[5，6]。

以往經(jīng)驗(yàn)，對于失血性休克患者往往采取開腹手術(shù)，可較迅速、有效控制出血，達(dá)到治療的目的。但隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，腹腔鏡下急診搶救患者同樣可以達(dá)到目的。本組7例休克急診手術(shù)均成功，在輸血、輸液糾正休克的同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)可以快速清理腹腔積血，找到出血部位，迅速給予止血。

因此，腹腔鏡下手術(shù)治療輸卵管妊娠是一項(xiàng)簡便有效、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)治療方法，是目前主要的治療輸卵管妊娠的方法。

1 苑春莉，韓麗英，夏美慧．用腹腔鏡治療宮外孕98例分析及與開腹手術(shù)的療效比較．中國婦幼保健，2007，22(32)：4583-4585．

2 肖建平，劉云清，張家輝．宮外孕的腹腔鏡手術(shù)治療臨床分析．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(7)：124．

3 沈樹娜，王 輝，王俊飛.腹腔鏡保守性手術(shù)與藥物治療輸卵管妊娠比較研究.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(9)：971-973.

4 劉偉玲.輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療和化學(xué)藥物保守治療療效對比觀察.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(9)：921-923.

5 付 強(qiáng)．婦科腹腔鏡手術(shù)治療急性卵巢腫瘤333例臨床分析．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(6)：299．

6 徐風(fēng)霞．腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕79例臨床分析．醫(yī)藥論壇雜志，2012，33(8)：91-92．

(修回日期：2014-05-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

·書訊·

《辛曼泌尿外科手術(shù)圖解(第3版)》

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)腎臟移植學(xué)組組長、北京醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)副主任委員、北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科主任馬潞林教授主譯，全國35家一流醫(yī)院的泌尿外科專家參與翻譯和校審的《辛曼泌尿外科手術(shù)圖解(第3版)》一書已于2013年9月由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版，ISBN：978-7-5659-0646-6。

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：1009-6604(2014)06-0570-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.028

2014-05-04)

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