羅 輝 姚愛香 張豐萍

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院婦科，荊門 448000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

羅 輝*姚愛香 張豐萍

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院婦科，荊門 448000)

目的探討子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤(MTX)灌注栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的可行性及安全性。方法2012年6月～2013年6月，彩超證實(shí)為CSP 13例，子宮動(dòng)脈MTX(50 mg/m2)灌注化療栓塞后48～72 h行宮腔鏡下清宮術(shù)。結(jié)果13例手術(shù)順利，術(shù)中出血(31.7±9.4)ml，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后19～35 d血β-hCG下降至正常；45～60 d恢復(fù)月經(jīng)，月經(jīng)量無明顯改變。結(jié)論子宮動(dòng)脈MTX灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)安全可行，微創(chuàng),可快速治療CSP。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 子宮動(dòng)脈； 化療栓塞術(shù)； 清宮術(shù)； 甲氨蝶呤

隨著剖宮產(chǎn)率的提高，剖宮產(chǎn)相關(guān)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸增多，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，妊娠囊著床于子宮切口瘢痕處，可并發(fā)子宮破裂和不可控制的大出血。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢，在正常妊娠中其發(fā)生率達(dá)到1∶(1800～2216)，復(fù)發(fā)率高達(dá)0.15%[1]。目前對(duì)于CSP的治療尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。隨著妊娠的進(jìn)展，CSP可導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血等危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以CSP一旦確診，應(yīng)盡快終止妊娠。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以往用于陰道大出血的急診補(bǔ)救措施，用于CSP的治療可預(yù)防術(shù)中術(shù)后陰道大出血，減少子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。我院2012年6月～2013年6月對(duì)13例CSP進(jìn)行子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞及宮腔鏡下清宮術(shù)，均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，年齡29～38歲，(33.6±2.1)歲。孕次2～5次。1例剖宮產(chǎn)2次，余均為1次，剖宮產(chǎn)的方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間10個(gè)月～10年，平均4.8年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間42～85 d，(54.8±5.1)d。1例行人流術(shù)2次，術(shù)中均發(fā)生大出血，經(jīng)縮宮素及米索前列醇治療陰道仍有大量出血急診轉(zhuǎn)入我院，腹部彩超提示CSP；1例人流術(shù)中見絨毛，確診為“宮內(nèi)妊娠”，術(shù)后有超月經(jīng)量陰道出血20余天，經(jīng)陰道超聲確診為CSP；1例因口服米非司酮過程中突發(fā)陰道大量出血，腹部彩超提示CSP，急診入組行子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療；其余10例術(shù)前陰道超聲診斷CSP。超聲提示宮腔內(nèi)或子宮頸管內(nèi)均無妊娠囊，子宮前下段近切口處有妊娠囊或回聲不均的包塊，病灶大部分向?qū)m腔突起明顯，略向子宮漿膜層突出，與膀胱壁間距離2～5 mm，彩色多普勒顯示病灶周圍血流信號(hào)豐富。血β-hCG 3537～45 404 mIU/ml，(9876±95.3)mIU/ml。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲診斷明確CSP，與患者充分溝通，患者知情選擇要求行子宮動(dòng)脈栓塞者入組，但若血β-hCG>8000 mIU/ml，建議術(shù)前行子宮動(dòng)脈灌注化療。

1.2 方法

13例均先行子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)。超選擇入子宮動(dòng)脈后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2，再注入適量明膠海綿顆粒栓塞，復(fù)查造影見栓塞滿意后拔管。術(shù)后平臥24 h并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，48～72 h后行B超聯(lián)合宮腔鏡檢查及清宮術(shù)，每3～7天復(fù)查血β-hCG直到正常，每周復(fù)查B超直到正常，每3～5天復(fù)查血常規(guī)，每7天復(fù)查肝、腎功能直到子宮動(dòng)脈灌注化療結(jié)束后3周。

2 結(jié)果

9例子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞手術(shù)當(dāng)天及第2天出現(xiàn)下腹部及臀部疼痛及低熱，均經(jīng)補(bǔ)液、止痛對(duì)癥治療48～72 h緩解。

13例清宮過程均順利，12例術(shù)中出血20～80 ml，1例術(shù)中出血400 ml(術(shù)中經(jīng)促宮縮處理后陰道出血減少)。術(shù)后出血均少于月經(jīng)量。術(shù)后病檢均提示為絨毛組織(1例已經(jīng)2次人流術(shù)后再行栓塞和清宮，仍提示少量絨毛組織)。血β-hCG下降至正常時(shí)間19～35 d，(28.9±5.1)d，恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間45～60 d，(52.6±3.9)d，月經(jīng)較術(shù)前無明顯改變。13例術(shù)前術(shù)后血常規(guī)及肝、腎功能均未見異常。

3 討論

目前治療CSP尚無統(tǒng)一規(guī)范，治療目的是殺死胚胎，消除妊娠組織，保留患者生育功能。傳統(tǒng)的異位妊娠治療包括藥物治療和手術(shù)治療。MTX是最常用的治療異位妊娠的藥物，但單用MTX治療血β-hCG下降緩慢，可能妊娠物殘留、病灶吸收時(shí)間長、住院時(shí)間長等，同時(shí)MTX還可引起肝功能受損、骨髓抑制、藥物治療無效等情況。盲目清宮可導(dǎo)致無法控制的大出血。有口服米非司酮+MTX化療治療CSP成功的報(bào)道[2]，但對(duì)于血β-hCG高的患者，治療失敗的可能性很大，同時(shí)治療周期較長，肝功能受損較多見。本組1例在口服米非司酮的過程中發(fā)生陰道大出血，急診行子宮動(dòng)脈栓塞+MTX灌注化療后宮腔鏡下清宮成功。MTX動(dòng)脈灌注化療+栓塞術(shù)因阻斷子宮動(dòng)脈后胚胎血運(yùn)不良，同時(shí)MTX局部作用于滋養(yǎng)葉細(xì)胞，使血β-hCG下降，需定期監(jiān)測血β-hCG及盆腔彩超，但隨訪時(shí)間長，隨訪期間仍有陰道大量出血風(fēng)險(xiǎn)；若組織機(jī)化無法清除，需宮腔鏡電切手術(shù)，因明膠海綿于術(shù)后2～3周左右吸收[3]，側(cè)支循環(huán)建立，電切術(shù)中仍有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切除妊娠病灶可以快速徹底清除病灶，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。我們采用MTX灌注化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)，可在最短時(shí)間內(nèi)行宮腔鏡下清宮術(shù)，可直接觀察病灶，清除病灶后可直視宮腔內(nèi)妊娠組織是否清除完全，動(dòng)脈灌注MTX對(duì)于殘留于子宮肌層內(nèi)種植滋養(yǎng)葉細(xì)胞有殺傷作用，清除病灶快，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)少，術(shù)后血β-hCG下降快，月經(jīng)恢復(fù)快。本組13例中只有1例宮腔鏡下清宮時(shí)陰道出血量達(dá)400 ml，該患者子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)子宮血管異常豐富、迂曲，可能部分供應(yīng)胚胎的血管未完全栓塞所致，經(jīng)促宮縮處理后出血減少。目前對(duì)于子宮動(dòng)脈MTX灌注化療過程中MTX劑量尚無標(biāo)準(zhǔn)，部分文獻(xiàn)使用MTX 100～150 mg[4]，為經(jīng)驗(yàn)性用藥，本組MTX按照50 mg/m2，劑量更加個(gè)體化。

子宮動(dòng)脈MTX灌注化療栓塞后清宮時(shí)機(jī)的選擇：本組子宮動(dòng)脈栓塞所用的是明膠海綿顆粒，一般于栓塞術(shù)后2～3周開始吸收[3]，聯(lián)合MTX動(dòng)脈灌注化療，MTX殺胚胎治療在24 h達(dá)到高峰，3～4 d后作用較完全，因此子宮動(dòng)脈MTX灌注化療栓塞術(shù)后48～72 h為清宮的最佳時(shí)間[5]，既可以最大限度減少術(shù)中出血，而且MTX殺胚胎作用達(dá)到最強(qiáng)，清除病灶，減少術(shù)中出血，血β-hCG迅速下降，獲得滿意效果。

適應(yīng)證及禁忌證：根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，適應(yīng)證與人工流產(chǎn)基本相似，本組停經(jīng)最長85 d，但B超提示孕周為8周。理論上8～10孕周的CSP患者亦適應(yīng)，但孕周越大，術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高。我們尚無治療8孕周以上患者的經(jīng)驗(yàn)。血β-hCG值無明顯禁忌。彩超提示CSP病灶大部分突向?qū)m腔者尤其適合該方法，若彩超提示病灶向腹腔及膀胱突起明顯，且瘢痕厚度<2 mm，清宮術(shù)中易發(fā)生子宮瘢痕處穿孔破裂，有需腹腔鏡或開腹手術(shù)可能，可視為相對(duì)禁忌證。本方法的并發(fā)癥與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、MTX化療有關(guān)。本組9例出現(xiàn)下腹部及臀部疼痛及低熱，考慮為子宮動(dòng)脈栓塞的近期并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解，術(shù)后45～60 d恢復(fù)月經(jīng)，月經(jīng)較術(shù)前無明顯改變。但本組未測定性激素水平，例數(shù)有限，隨訪時(shí)間短，今后應(yīng)監(jiān)測性激素水平，協(xié)助判斷卵巢功能是否存在影響，并隨訪妊娠、生育情況。

因此，在病人利益最大化、不考慮費(fèi)用的前提下，我們認(rèn)為子宮動(dòng)脈MTX灌注化療栓塞+宮腔鏡清宮術(shù)是一種微創(chuàng)、快速的治療CSP方法，但術(shù)后患者生育能力及卵巢功能的影響需大樣本、多中心的前瞻性臨床研究和長期隨訪結(jié)果進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

1 Kang SY,Park BJ,Kim YW,et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy:hysterotomy by transvaginal approach.Fertil Steril,2011,96(1):e25-e28.

2 楊瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮聯(lián)合用用治療子宮切口妊娠的療效.中國婦幼保健，2011，26(16):2493-2494.

3 Hirakawa M,Tajima T,Yoshimitsu K,et al.Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy:technical and clinical outcomes.Am J Roentgenol,2009,192(6):1601-1607.

4 張國福，王添平，谷守欣,等.子宮動(dòng)脈化療栓塞在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2010,19(12)：936-939.

5 歐陽欣，周新春，康友根，等.子宮動(dòng)脈栓塞治療5例剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17)：2366-2367.

(修回日期：2014-02-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R713.8

：B

：1009-6604(2014)06-0568-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.027

2013-07-13)

*通訊作者，E-mail:annaluo007@126.com