盧錦東 謝平金

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405）

·證治探討·

從“痰”論治慢性呼吸衰竭

盧錦東 謝平金△

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405）

痰 慢性呼吸衰竭 發(fā)病機制 中醫(yī)治療

慢性呼吸衰竭是由于各種原因引起的通氣或換氣功能嚴重障礙，導致氣體不能進行有效的交換，產生嚴重缺氧或伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理和代謝紊亂的臨床綜合征［1］，為常見危重癥，嚴重者可致死。中醫(yī)認為，痰與本病的發(fā)生存在相關性。如李建生等［2］對呼衰相關文獻進行篩選整理，并將其中醫(yī)證候構成及分布情況進行統(tǒng)計分析，結果發(fā)現痰瘀互結、痰熱壅肺、痰濁壅肺和痰蒙清竅是呼吸衰竭中醫(yī)常見的證型。王海峰等［3］應用數據挖掘探討呼吸衰竭，在明確的7個證候及其對應的主、次癥中，有5個與痰相關。由此可見，痰對本病的發(fā)展具重要意義。臨床上慢性呼吸衰竭根據其發(fā)生的病理生理和動脈血氣分析還可分為1型和2型，二者發(fā)病機制不同，但目前暫無將二分型與中醫(yī)具體病因病機間的聯系進行論述，故在此將二型合一闡述。

1 “痰”對慢性呼吸衰竭的影響

痰有阻滯氣血運行、影響水液代謝、易于蒙蔽心神、變化多端、致病廣泛的特點。西醫(yī)認為［4］，慢性呼吸衰竭可伴痰液增多且無法完全咳出的癥狀，這與中醫(yī)“有形之痰”致病特點相類似。慢性呼吸衰竭臨床常見癥狀有：呼吸困難，輕者呼吸費力，重者呼吸窘迫，甚至窒息；紫紺是缺氧的典型癥狀，跟局部血流情況相關；精神神經癥狀是慢性呼吸衰竭急性加劇時，因循環(huán)系統(tǒng)及消化、泌尿系統(tǒng)缺氧及二氧化碳潴留引起的一系列精神障礙［5］?，F將與痰有關的本病證型總結如下。

1.1 痰瘀互結 鄧鐵濤曾說：“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發(fā)展”。痰瘀二者，同源而互衍，膠著互結，相互為病，其聯系基礎是“津血同源”，生理之特殊聯系決定病理上之密切聯系。生理上，血和津液都由水谷化生，二者相互資生、轉化；病理上，津液病變可致血液病變如血瘀的形成，血液病變也會致津液病變如痰邪的產生；如《景岳全書》云“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”；《金匱要略》亦云“血不利則為水”。慢性呼衰患者由于久病肺氣虛損不能朝百脈，輔心行血，致心氣不足，鼓動無力，氣無力行血、行水，水停久之則成痰，阻礙氣機，造成惡性循環(huán)，進一步加重氣血瘀滯，心肺失暢而血郁為瘀，究根結底二者的共同作用因素為“氣”。故血瘀可致津液運行不暢而生痰，痰瘀互結，絡脈不暢而出現一系列病癥［6］。西醫(yī)上，患者長期缺氧和二氧化碳潴留可引起血黏度增高，血液流變學異常，微循環(huán)障礙，而活血化瘀法可直接改變血液流學指標。其次，血流淤積、毛細血管及靜脈血氧飽和度偏低都易出現紫紺；肝細胞缺氧時亦可發(fā)生變性壞死或肝淤血［7］。

1.2 痰熱壅肺 此型起病急，其病理因素主要是“痰”與“火”，痰火互為因果，痰可郁而化熱，火可煉津成痰，多外感內傷合而為病?！稄埵厢t(yī)通》［8］指出“蓋由感受風寒，未經發(fā)越，停留肺中，或挾濕熱痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”，此為張景岳對痰熱壅肺發(fā)病機制之敘述。外感者，皆因肺嬌不耐寒熱，風邪入里化熱、熱灼津液，痰熱蘊肺，久而化火，進一步加重疾癥；再因肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，熱邪襲肺，蘊結不解，難以表散，入里化熱亦可發(fā)病。內傷者，多由痰濕郁久化熱化火，進一步灼傷津液，煉津成痰，痰熱互結，壅滯肺氣影響肺通氣功能。痰可影響肺主治節(jié)之功，引起肺功能失常，造成水濕停聚再生成痰；另一方面，痰的聚集又阻遏肺氣調暢，影響肺主氣、司呼吸之功，造成肺氣壅滯。研究表明［9］，慢阻肺急性加重期（AECOPD）的呼吸衰竭患者以痰熱壅肺證（18.9%）為最多，主要病機為痰濁、邪熱、瘀血搏結壅肺，痰濁內蘊化熱，熱灼津液，致肺氣郁滯；常與肺、脾、腎功能失常相關。

1.3 痰蒙神竅 痰濁既是病理產物，又是致病因素?；颊咄飧袧駶嶂?，阻遏中焦，清陽不升，濁氣上泛，濕濁留戀不化，醞釀成痰，痰濁內阻留著不去，凝聚難化，致髓海渾濁，清竅閉塞，痰迷心竅，心神受蔽，靈機不運，神識失調，故意識不清，不能自主，舉止失常；又可因情志不遂，氣郁生痰，痰濁隨氣上迷心竅，神識受蒙致意識模糊，語言不清，不省人事。中醫(yī)痰濁蒙蔽心竅造成的癥狀類似于西醫(yī)缺氧所致的中樞神經系統(tǒng)障礙，慢性呼吸衰竭缺氧可引起腦血管痙攣、血管通透性增加，引發(fā)腦間質及細胞內水腫，造成神志抑制或興奮，出現頭痛、頭脹、失眠、嗜睡、注意力不集中、興奮、抑制、抽搐、意識喪失、昏迷等一系列精神神經癥狀。據研究［10］，AECOPD時氣道阻力增加，CO2在體內大量蓄積，若治療不及時患者可出現神志恍惚、嗜睡等癥狀，重者可伴神昏、譫語等癥，增加患者死亡率。

1.4 痰濁壅肺 痰濁屬于繼發(fā)性致病因素，是人體臟腑功能氣血異常在疾病過程中形成的病理產物，主因肺失清肅，氣機不利，水道失司，痰濕內蘊日久化濁而成。中醫(yī)認為痰濁郁而化熱，里熱熾盛，灼傷津液，使血液黏稠而運行不暢；再者，肺腎功能失司、脾失健運則致津液化生、轉輸及蒸化異常，久而痰濁潴留，聚濕成痰，停居不動久而成濁，痰濁蘊肺致肺氣肅降失職，故喘滿悶窒、喉中痰鳴、呼吸困難，甚者發(fā)為紫紺等。研究表明［11］，慢性肺塞性肺疾?。–OPD）慢性呼吸衰竭痰濁壅肺證型的患者中，長期慢性缺氧及CO2潴留極易造成酸中毒，血管內皮損傷激活凝血系統(tǒng)導致血栓形成，尤其是肺內微小血栓的形成，對機體循環(huán)系統(tǒng)亦造成一定影響。

2 治“痰”在慢性呼吸衰竭臨床運用

《臨證指南醫(yī)案》云“夫痰乃飲食所化，有因外感六氣之郁，則脾肺胃升降之機失常，致飲食輸化不清而生者；有因郁則氣火不舒而蒸變者；有因多食甘膩肥腥茶酒而生者；有因本質脾胃陽虛，濕油凝滯而生者，又有腎虛水泛為痰者……更有陰虛勞證。龍相之火上炎灼肺，以致痰飲者”［12］。此為古人描寫痰產生的病理機制，歸結起來無非外感、七情六傷，飲食所傷而致痰濁化生。

2.1 治病求本，從肺、脾、腎、三焦入手 痰之生主責肺、脾、腎、三焦。肺居上焦，通調水道，主治節(jié)；若肺氣郁滯，治節(jié)無權，則津液停聚而成痰。脾居中焦，主運化，升清降濁；若脾運不健，津液停積則痰生。腎處下焦，屬水，司開闔，蒸化排泄；若火衰水虧蒸化無權，津液則化痰成邪。三焦者，決瀆之官，水道出焉；三焦氣化不利則水道失利，致肺脾腎輸調代謝水液機能失常而生痰邪。此外，肝郁失疏，津液亦可停滯成痰。痰成之后留于體內，隨氣升降，無處不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心竅，或郁于肝，或動于腎，或流竄經絡而變生諸證。如《雜病源流犀燭》云“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”［13］。故治療需從源頭上阻止痰的化生。研究表明［14］，培土生金法治療肺損虛勞諸證，能有效改善COPD呼吸衰竭患者的消化吸收功能及營養(yǎng)狀態(tài)，從而緩解呼吸肌疲勞，延緩肺功能的進行性下降，從而改善患者生存質量。如《醫(yī)宗必讀》曰“惟脾土虛弱，清者難升，池者難降，留中滯膈，疲而成痰”。

2.2 兼顧治標，痰瘀同治兼開竅化濁 關幼波［6］在談及痰瘀關系時說“治痰必活血，血活則痰化；治血（瘀）必治痰，痰化血易行”。治療本病須緊繞“津血同源”這一聯系基礎。痰瘀互結可致多種肺系疑難病證的出現，故治療時須痰瘀同治。但是，痰瘀二者有相互掩蓋傾向，外癥的顯露需一定過程，血瘀者不一定有痰飲水滯的表現，而痰飲水滯者也未必有瘀血的表現，故臨證需認真辨證以防錯漏。周曉紅等［15］用活血化痰開竅法治療32例慢性呼吸衰竭急性發(fā)作并觀察其療效，采用一般治療法保持氣道通暢、持續(xù)低流量吸氧，中藥以自擬方（丹參、赤芍、川芎、紅花、菖蒲、郁金等）活血化瘀開竅藥為則，經治后總有效率為87.5%，明顯改善患者通氣、換氣功能。

3 討 論

除上述治痰法，仍有其他如治氣以治痰法。宋代龐安常言“善治痰者，不治痰而先治氣”［6］，氣亦有虛實之別；實則瀉之，采用暢達氣機、解郁行氣法；虛則補之，采用益氣法，補益肺腎之氣、脾胃之氣，氣暢、氣足則痰消。西醫(yī)上，慢性呼吸衰竭多為COPD引起，多伴有肝、腎等多臟器功能損害及電解質、酸堿平衡紊亂等。治療時需合理使用抗生素，同時保護肝腎功能并加強綜合治療，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，加強營養(yǎng)支持治療，增強機體抵抗力。王海峰等對慢性呼吸衰竭中醫(yī)藥治療進行綜述，認為西醫(yī)基礎治療結合中醫(yī)藥特色療法療效遠優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，這亦是未來治療慢性呼吸衰竭的趨勢［16］。僅目前，單用中醫(yī)藥治療慢性呼吸衰竭的報道尚未發(fā)現，可能與本病病機復雜、證候多端、病情較重等相關，臨床尚缺乏相關研究，此亦為本文立意所在。

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1004-745X（2014）11-2041-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.031

2014-07-27）

△通信作者