王小鶴 曹 魯 程繼強(qiáng)

（山東省章丘市中醫(yī)院，250200）

腕舟骨脫位是腕部最嚴(yán)重的一種損傷，如不能早期診治，后期只能行近排腕骨切除術(shù)治療［1］，有較高的致殘率。早期確診者大多數(shù)采用石膏制動(dòng)，對腕關(guān)節(jié)有較大影響。2010年3月～2013年7月，我科共收治單純舟骨脫位5例，全部經(jīng)手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

本組5例，男性4例，女性1例；年齡最大50歲，最小22歲。機(jī)器絞傷2例，機(jī)動(dòng)車撞傷致手部著地?fù)p傷2例，做體育運(yùn)動(dòng)扭傷1例。受傷后1周內(nèi)確診3例。超過4周確診2例。3例新鮮損傷均為右腕，2例陳舊損傷者有右腕1例，左腕1例。查體：3例新鮮外傷患者腕關(guān)節(jié)腫脹明顯，2例陳舊損傷表現(xiàn)為局部腫脹。鼻煙窩空虛，掌側(cè)可觸及異常凸起，腕關(guān)節(jié)彈性固定。腕關(guān)節(jié)X線正位片示Thomast征（＋），舟月間隙加大，舟骨旋轉(zhuǎn)。側(cè)位片示腕舟骨向掌側(cè)脫出。診斷為腕舟骨全脫位。全部患者均有手腕部疼痛，屈伸受限，腕部力量減弱等表現(xiàn)。有1例術(shù)前出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀。

治療方法

手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，采用腕背部正中切口，切開腕背側(cè)韌帶，切開位于第4管的指伸肌腱和食指伸肌腱的伸肌支持帶，暴露脫位的舟骨，將骨折復(fù)位以后，3例新鮮損傷中1例應(yīng)用2枚克氏針將腕舟骨和其他腕骨固定在一起，然后修補(bǔ)斷裂的腕骨間韌帶和關(guān)節(jié)囊。2例陳舊損傷和2例新鮮損傷復(fù)位后將舟月骨做局限性融合。術(shù)后石膏固定于中立位6周，8周去除克氏針。應(yīng)用中藥燙洗、鍛煉。

治療結(jié)果

該組病例全部隨訪6個(gè)月以上。全部病例X線片見腕舟骨與月骨之間的間隙恢復(fù)正常關(guān)系，2例新鮮損傷行舟月骨局限融合者未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和腕舟骨缺血性壞死等改變。2例陳舊損傷和1例新鮮損傷未行融合術(shù)者早期療效較好，隨訪1年發(fā)現(xiàn)腕舟骨缺血壞死，腕部疼痛，活動(dòng)受限。再次手術(shù)，行近排腕骨切除加石膏管型固定，術(shù)后2個(gè)月拆除石膏管型，逐步功能鍛煉，腕部疼痛消失，遺留腕部力量減弱癥狀。

討論

外傷致孤立閉合性舟骨完全脫位臨床罕見［2］。腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其功能復(fù)雜，其屈伸、尺橈偏及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)均是以頭月關(guān)節(jié)為中心進(jìn)行的。盡管頭月關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)窩淺小，關(guān)節(jié)韌帶松弛，并且月骨上下面及兩個(gè)側(cè)面多有關(guān)節(jié)面，月骨前后角有韌帶附著，因此頭月關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不夠，容易因外傷致脫位［3］。

腕舟骨脫位的診斷非常重要，診斷腕舟骨脫位需要病史、體格檢查和X線片綜合分析。影像學(xué)上頭月關(guān)節(jié)脫位診斷占重要的地位，但因骨塊的相互重疊，漏診、誤診時(shí)有發(fā)生［4］。由于其特殊的解剖關(guān)系，其影像學(xué)上關(guān)鍵是明確月骨和頭狀骨的位置關(guān)系。腕關(guān)節(jié)X線正位片、CT冠狀面、MPR中心層面應(yīng)注意腕骨的三條弧線，任何一條弧線中斷即提示該處有異常，表示腕骨變形，排列紊亂，腕骨間間隙狹窄、不等寬或消失等［5］。

腕舟骨脫位的治療：新鮮的舟骨脫位可以考慮行手法整復(fù)，石膏外固定，但是成功率不高。手術(shù)治療的方式也很多，綜合考慮，應(yīng)該盡量避免舟骨的壞死，避免后期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛和無力。本組病例，最早1例新鮮舟骨脫位單純采用復(fù)位和韌帶修補(bǔ)，后期出現(xiàn)了舟骨缺血壞死癥狀，給予了近排腕骨切除術(shù)。后來的2例新鮮損傷和2例陳舊損傷，都采用了腕關(guān)節(jié)融合。2例新鮮損傷恢復(fù)良好，1例陳舊損傷還是出現(xiàn)了后期癥狀，同樣采取了近排腕骨切除術(shù)，遺留了腕部無力等癥狀。

分析原因，早期診斷非常重要，對于舟骨的血運(yùn)能早加以保護(hù)，盡早手術(shù)或者臨時(shí)復(fù)位。手術(shù)方式，因?yàn)橹酃亲陨斫馄侍攸c(diǎn)，加之造成該損傷的暴力較大，筆者建議早期行局限性融合，效果較好。對于單純的復(fù)位和韌帶關(guān)節(jié)囊修復(fù)，不宜采用。對于陳舊性損傷，有報(bào)道可以同時(shí)采用帶血運(yùn)的局部骨組織植入，常用的是以旋前方肌（含骨間掌側(cè)動(dòng)脈）為蒂，切除橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨塊植入腕舟骨，以利于骨壞死區(qū)血液循環(huán)的重建和側(cè)支循環(huán)的形成，促進(jìn)骨的新生和修補(bǔ)。另外，也有報(bào)道稱可以采用血管植入術(shù)：將腕背側(cè)動(dòng)靜脈和血管周圍的軟組織一起植入壞死的舟骨，從而改善和建立側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)骨的新生和修補(bǔ)。對于固定的方式，應(yīng)用克氏針固定方便易行，并且不需要二次手術(shù)，但是存在固定不穩(wěn)、針道感染、不能早期功能鍛煉等缺點(diǎn)。采用空心釘固定，可以有效避免以上缺點(diǎn)，但是對技術(shù)要求高，費(fèi)用高，有時(shí)候需要二次手術(shù)。

對于腕舟骨的全脫位，我們應(yīng)該做到仔細(xì)的體格檢查，認(rèn)真地閱片，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。采取的治療方式筆者認(rèn)為應(yīng)該盡早手術(shù)為宜，在復(fù)位的同時(shí)采取局限性融合，也可以配合采用帶血運(yùn)的骨組織或者軟組織植入，從而最大限度避免后期可能出現(xiàn)的舟骨缺血壞死、腕關(guān)節(jié)力量減弱、腕關(guān)節(jié)疼痛無力等情況。

［1］于夕蘭，王敦壯，林月華 .近排腕骨切除治療陳舊性舟骨月骨周圍脫位［J］.中國骨傷，2001，14（2）：93.

［2］Durand S，MacQuillan A，Delpit X.Isolated scaphoid fracture with anterosuperior dislocation of the proximal fragment［J］.Chir Main，2011，30（4）：298－301.

［3］常青，黃迅悟，孫繼酮，等 .經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的早期手術(shù)治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（3）：173.

［4］關(guān)建中，謝立旗，陳焱，等.MSCT后處理技術(shù)在腕關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（8）：1017－1019.

［5］母華國，陳平有，仇俊華，等 .腕頭月關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（10）：744－747.