李麗梅 劉承利 陳江敏 甄玉英 張 蓓

(解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

·護(hù)理園地·

舒適護(hù)理在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

李麗梅 劉承利 陳江敏 甄玉英 張 蓓

(解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)式之一,與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)相比,經(jīng)臍單孔LC實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合[1]。舒適護(hù)理是臺(tái)灣蕭豐富1998年提出，又稱“蕭氏C護(hù)理模式”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)注意患者的舒適度和滿意度[2]。我們將舒適護(hù)理這一新的護(hù)理模式應(yīng)用于單孔LC中，使病人在生理、心理上感受到關(guān)懷、溫暖，增加患者的安全感、信任感和舒適度，改善護(hù)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者在整個(gè)圍手術(shù)期的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕對(duì)手術(shù)治療的恐懼和焦慮，積極應(yīng)對(duì)術(shù)后的不良反應(yīng)，從而提高病人的滿意度。2011年3月～2013年3月我科對(duì)82例單孔LC實(shí)施舒適護(hù)理，消除或減輕不適因素對(duì)患者的影響，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，女53例，男29例。年齡22～76歲，(41.9±12.0)歲。膽囊結(jié)石52例；39例主要表現(xiàn)為間歇性右上腹部疼痛不適，其中21例伴惡心嘔吐；13例無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；結(jié)石單發(fā)22例，多發(fā)30例；1例右上腹痛反復(fù)發(fā)作1個(gè)月，B超報(bào)告膽囊壁厚0.7 cm，充滿結(jié)石，其余51例1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性發(fā)作史；1例20年前行胃大部切除術(shù)，1例10年前行臍疝手術(shù)，3例有闌尾切除史。膽囊息肉樣病變19例,無(wú)明顯不適癥狀，單發(fā)13例，多發(fā)6例，B超示息肉最大直徑1.0～1.4 cm。結(jié)石合并息肉樣病變11例，息肉最大直徑0.6～1.2 cm。本組病人均無(wú)黃疸史，無(wú)其他嚴(yán)重合并癥。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者一般情況良好，膽囊良性病變，盡量選擇無(wú)近期急性發(fā)作，無(wú)上腹部手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 心理舒適護(hù)理 患者入院后，護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行自我介紹，詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境及探視規(guī)定，幫助患者盡快適應(yīng)新環(huán)境，以免因環(huán)境陌生產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒；向患者介紹單孔腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)、手術(shù)步驟及成功的病例，使患者客觀、全面地認(rèn)識(shí)單孔腹腔鏡手術(shù)，增加患者的安全感，消除悲觀、焦慮等負(fù)面情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2 術(shù)前舒適護(hù)理

1.2.2.1 胃腸道準(zhǔn)備 及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)其術(shù)前禁食高膽固醇及產(chǎn)氣食物。術(shù)前10～12 h禁食,4～6 h禁水,以防止術(shù)中、術(shù)后嘔吐導(dǎo)致誤吸。

1.2.2.2 皮膚準(zhǔn)備 臍孔為手術(shù)唯一路徑，術(shù)前1 d臍部使用肥皂水清潔，術(shù)中用碘酒酒精消毒。

1.2.3 術(shù)中舒適護(hù)理 術(shù)日晨由責(zé)任護(hù)士陪同患者及攜帶其病歷一起前往手術(shù)室，做好交接，并介紹手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士及參與手術(shù)人員，提前調(diào)好手術(shù)室溫度。主動(dòng)與患者交流，了解患者心理狀態(tài)，消除緊張恐懼心理，使患者以良好的心態(tài)配合手術(shù)。術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇后，由責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士一同將患者接回病房，做好交接。

1.2.4 術(shù)后舒適護(hù)理

1.2.4.1 一般護(hù)理 ①環(huán)境：保持病房環(huán)境整潔，空氣新鮮，溫濕度適宜，床單潔凈。②體位：術(shù)后病人未完全清醒時(shí),取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,防止誤吸、墜床,適當(dāng)保護(hù),注意保暖。病人完全清醒、生命體征平穩(wěn)后改半臥位，逐步抬高床頭，以病人感覺(jué)舒適為度，這樣既降低切口張力，減輕疼痛，又有利于改善呼吸，增加病人的舒適感。③生命體征的觀察：每小時(shí)測(cè)量1次脈搏、呼吸、血壓,平穩(wěn)后改4 h測(cè)量1次。④吸氧：術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧4～6 h,以提高血氧飽和度。⑤手術(shù)切口護(hù)理：?jiǎn)慰譒C在腹部只有1個(gè)切口,術(shù)后注意觀察，如果切口出現(xiàn)紅腫熱痛、滲血、滲液等情況,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.2.4.2 疼痛的舒適護(hù)理 我們采用數(shù)字式疼痛評(píng)定法，將一條直線等分為10段，一端“0”代表無(wú)痛，另一端“10”代表極度疼痛，患者可選擇其中一個(gè)數(shù)字來(lái)表示疼痛的程度，每1～2 h評(píng)估1次，并詳細(xì)記錄。當(dāng)疼痛評(píng)估分值>4分時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，向患者解釋疼痛產(chǎn)生的原因，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)面對(duì)疼痛，掌握減輕或解除疼痛的技巧，給患者聽(tīng)輕音樂(lè)，有節(jié)奏地按摩，教患者進(jìn)行深呼吸，回憶和想象美好的事物來(lái)分散患者的注意力。腹痛嚴(yán)重時(shí)應(yīng)鑒別疼痛性質(zhì),在排除腹腔內(nèi)出血、膽漏等并發(fā)癥后,遵醫(yī)囑給予止痛藥物，氯諾昔康8 mg或布桂嗪50～100 mg肌內(nèi)注射，30 min后再次對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，符號(hào)用紅色“○”表示，并將結(jié)果與用藥前評(píng)估結(jié)果畫(huà)在同一縱格欄內(nèi)，用紅色虛線連接。

1.2.4.3 嘔吐的舒適護(hù)理 病人出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，指導(dǎo)進(jìn)行其深呼吸、做吞咽動(dòng)作，巧妙運(yùn)用轉(zhuǎn)移法，如看喜歡的書(shū)籍和電視節(jié)目，傾聽(tīng)溫馨舒緩的音樂(lè)。嘔吐時(shí)護(hù)士陪伴在患者身邊，俯身，一手輕拍其背部，一手握著患者的手，嘔吐后立即用溫開(kāi)水漱口，再用紙巾替其擦凈口角，并及時(shí)清除嘔吐物，更換污染的衣被，滿足患者清潔的需要，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予胃復(fù)安、托烷司瓊等止吐劑。

1.2.4.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 ①肩背部酸痛：告知患者術(shù)后肩背部多為牽涉痛，可能與術(shù)后膽囊床滲出或膽道壓力增加有關(guān)，囑其經(jīng)常更換臥位，用熱毛巾熱敷肩背部，增加舒適感，一般短期內(nèi)自行緩解。②術(shù)后出血：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、體溫、血壓,觀察患者面色及末梢循環(huán)情況；有腹腔引流者,注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；耐心傾聽(tīng)病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③膽漏：若患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛,并伴局部腹膜刺激癥狀及體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等毒性癥狀,應(yīng)考慮膽漏的可能,護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察上述癥狀體征，必要時(shí)行B超引導(dǎo)下腹腔診斷性穿刺。

1.2.4.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h病人自我感覺(jué)無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適,可飲少量水,腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食,逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普食。進(jìn)食當(dāng)日應(yīng)避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物攝入,防止術(shù)后腸脹氣，也可適當(dāng)給予促排氣藥物，如四磨湯口服液、厚樸排氣合劑等。

1.2.4.6 滿意度調(diào)查 滿意度評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)柣颊邔?duì)護(hù)理服務(wù)滿意度量表[3]。量表共包括19個(gè)條目，測(cè)量指標(biāo)主要是護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量保證性、護(hù)士親和性、專業(yè)能力和具備的知識(shí)，提供的信息，以及患者接受的個(gè)人護(hù)理等內(nèi)容。滿意度量表的內(nèi)部一致性信度為0.96，條目間的相關(guān)性為0.53,量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：非常不滿意為0分，不滿意為1分，一般為2分，滿意為3分，非常滿意為4分。百分制轉(zhuǎn)換公式：有效應(yīng)答條目得分之和/有效應(yīng)答條目數(shù)/4×100。100分為完全滿意，得分越高則滿意度越高。

1.2.4.7 出院指導(dǎo) 術(shù)后1～4 d出院，4周內(nèi)飲食宜清淡易消化，少量多餐，避免高脂油膩食物，以防引起腹脹、腹瀉，甚至誘發(fā)膽管炎、胰腺炎等影響術(shù)后康復(fù)；囑患者切口處保持清潔干燥，7～10 d后方可沐浴，注意保持臍部清潔、干燥，門(mén)診隨訪檢查切口愈合及縫線吸收情況。

2 結(jié)果

82例均順利完成經(jīng)臍單孔LC，術(shù)后未發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后6 h下地，第2天正常飲食，術(shù)后1～4 d出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，臍部無(wú)明顯手術(shù)瘢痕。

通過(guò)實(shí)施舒適護(hù)理，患者能以積極的態(tài)度迎接手術(shù)，術(shù)后不適癥狀經(jīng)干預(yù)后能有效緩解，術(shù)后疼痛評(píng)分>4分發(fā)生率為28.0%(23/82)；出現(xiàn)惡心，伴或不伴嘔吐病人經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，癥狀均緩解，35.4%(29/82)的病人使用了止吐藥物；肩背部酸痛發(fā)生率31.7%(26/82)，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后癥狀緩解消失。滿意度調(diào)查：100分 58例，95～99分 24例，平均96分。

3 討論

隨著腹腔鏡外科的發(fā)展,LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)方法由最初的四孔法發(fā)展到三孔法、兩孔法甚至單孔法[4]。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)因美容效果突出，可行性及安全性高，是目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展較多的無(wú)瘢痕手術(shù)技術(shù)[4,5]。

舒適護(hù)理是主動(dòng)的服務(wù)過(guò)程，貫穿于護(hù)理工作始終，滲透于每一項(xiàng)具體行為中[6]。本研究通過(guò)將患者融人到舒適護(hù)理的整體護(hù)理中，根據(jù)患者的具體情況，給予個(gè)性化的舒適護(hù)理，科學(xué)健康地指導(dǎo)，使患者在治療期間產(chǎn)生安全感及滿足感。通過(guò)全面的護(hù)理干預(yù)，使患者無(wú)論生理還是心理均能感受到舒適，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，充分滿足患者的合理需求，提高對(duì)護(hù)理工作的滿意度，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)水平不斷提升。同時(shí)，也可以對(duì)護(hù)士起到激勵(lì)的作用，讓護(hù)士能夠不斷地提高自身的理論知識(shí)和業(yè)務(wù)技能水平，從而有效地提高科室的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

21世紀(jì)是微創(chuàng)時(shí)代，LC相當(dāng)成熟的今天，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)展示了微創(chuàng)與美觀的完美結(jié)合。我們將舒適護(hù)理應(yīng)用在單孔腹腔鏡手術(shù)護(hù)理工作中，體會(huì)如下。①由于單孔腹腔鏡為近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，患者對(duì)手術(shù)不夠了解，對(duì)術(shù)中存在的未知風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)期望值存在擔(dān)憂；術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛等一系列不適癥狀，會(huì)使病人產(chǎn)生恐懼、無(wú)助等心理反應(yīng)；康復(fù)期間因怕影響切口愈合而產(chǎn)生害怕進(jìn)食的顧慮。對(duì)患者進(jìn)行積極的心理舒適護(hù)理，關(guān)心、體貼患者，待患者熱情、和藹，尊重患者的人格，耐心聽(tīng)取患者的主訴，理解患者對(duì)疼痛的反應(yīng)[7]，并給予安慰、鼓勵(lì)，使其保持良好的心態(tài)，積極主動(dòng)配合治療。②環(huán)境舒適，病人的感官享受變好，人文溫暖感增強(qiáng)，心情變好；一旦病人對(duì)自己的臥位姿勢(shì)感到舒適，可輔助減輕身體的其他不適。③此手術(shù)一般30～60 min完成，因此,術(shù)前常規(guī)不灌腸，不留置胃管、尿管，大大降低患者的痛苦，減少身體的暴露，增加患者的舒適度。④由于手術(shù)唯一路徑為臍孔，并且切口較常規(guī)腹腔鏡切口稍大，臍部皺褶較多，易留污垢，感染幾率也相應(yīng)增加[8]。本組術(shù)前1天臍部應(yīng)用肥皂水清潔，術(shù)中用碘酒酒精消毒，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，患者心理負(fù)擔(dān)輕，護(hù)士工作量減少。⑤疼痛是舒適護(hù)理需求最迫切的問(wèn)題，一直被認(rèn)為是術(shù)后影響舒適的主要原因[9]。腹腔鏡手術(shù)后疼痛可發(fā)生在上腹、下腹、背部、肩部[10],護(hù)理人員應(yīng)重視人性化護(hù)理，正確評(píng)價(jià)疼痛的程度，并制定相應(yīng)的預(yù)防和減緩患者疼痛具體措施，盡可能減少術(shù)后患者的疼痛。⑥惡心嘔吐常使患者感到痛苦，產(chǎn)生恐懼感，不配合治療，其誘因可能是麻醉致胃腸功能受到抑制以及全麻過(guò)程中面罩加壓給氧,使病人吞入大量的氣體使胃腸積氣增多,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐增高,CO2擴(kuò)張腦血管引起的腦內(nèi)壓升高也可致惡心嘔吐[11]，術(shù)后某些輸液用藥也可能引起胃腸道反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，我們給予護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)指導(dǎo)其放松、幫助保持個(gè)人衛(wèi)生、改善病室環(huán)境等方法減輕患者的不適，使其以積極的心理狀態(tài)配合治療。⑦認(rèn)真觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，注意觀察患者的生命指征，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，發(fā)生術(shù)后出血或膽漏時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。肩背部酸痛多發(fā)生在術(shù)后l～2 d，此癥狀是由于CO：積聚在膈下所致，囑患者經(jīng)常更換臥位，增加舒適感，一般短期內(nèi)自行緩解。⑧本組對(duì)舒適護(hù)理的滿意度評(píng)分平均96分，其中“護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注、提供的信息以及患者接受的個(gè)人護(hù)理”這幾個(gè)方面評(píng)分稍低，分析原因主要是由于輪休或上夜班的原因，責(zé)任護(hù)士不是同一名護(hù)士；夜班護(hù)理力量相對(duì)薄弱；患者住院時(shí)間短，短時(shí)間內(nèi)接受大量的信息有一定的難度。針對(duì)這些問(wèn)題，我們將護(hù)理人員分為白班組和夜班組，并定期輪換，延長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士工作的連續(xù)性；增加早晚班工作人員，加強(qiáng)夜班護(hù)理力量；并將手術(shù)簡(jiǎn)介、健康教育的內(nèi)容制作成小冊(cè)子發(fā)放給病人，解決短時(shí)間內(nèi)接受大量信息的弊端。

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(修回日期：2013-10-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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2013-06-21)